martes, 1 de enero de 2008

IMPLANTES LIQUIDOS Y SÓLIDOS


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GENERALIDADES DE IMPLANTES
ANEXO AL MANUAL

Los implantes son un tratamiento de adición.

La diferencia entre implante e injerto:
Implante: Es un producto por lo general inerte, no necesita nutrirse, y cuando lo hacen es por inhibición.
Injerto: Es un tejido vivo. Por lo tanto necesita nutrirse y siempre lo hace por revascularización.

Clasificación:
Según el estado físico.

Líquidos (Van de líquidos hasta gel viscoso. Colágenos, Ac. Hialurónico, Polisiloxanos).
Sólidos el Goretex (ePTFE) y Catgut.
Tópicos especiales como la Toxina Butolínica y los hilos de oro.

Según su origen.
Naturales que son homólogos, heterólogos y autólogos. Sintéticos. Semisintéticos.

El paciente siempre debe estar en posición semisentado, tomar fotos antes y después.

Técnica:
Punturas múltiples continuas se moldean, no dejar en dermis superficial por ser causantes de granulomas, se evita sacando un poco y aspirar antes de retirar.

Generalidades del colágeno.
Las fibras de colágeno de triple cadena (trenzas) terminan unidas en los dos extremos = TELÓMEROS que son los causantes de la gran mayoría de las reacciones alérgicas.

Colágeno I, II, III son fibrilares de relleno y todos son extracelulares.
Colágeno IV y VII forman membranas basales y el VII forma fibras.
Colágeno V es pericelular.
El procolágeno es el colágeno desnaturalizado y es el causante de la mayoría de las reacciones alérgicas (está en el retículo endoplasmático).
El colágeno I se usa en su estado nativo, en donde el telómero está unido a otro (escondido) con menos probabilidad de producir antigénesis.
Zyderm Y y II son colágenos monomoleculares.
El Zyplast tiene grupos glutaraldehidos que hace que sus fibras de colágeno se peguen por medio de cuerpos de hiperlipina haciéndolo un colágeno reticular de mayor duración y de aplicación más profunda.
El 3% de las pruebas de alergia son positivas y de estas el 70% producen reacciones primarias locales en las primeras 72 horas presentando un eritema o pápula de 1 cm. que puede durar hasta dos meses. Las otras son las reacciones sistémicas con dificultad respiratoria, artralgias…
De los pacientes negativos a la primera prueba, el 2% hacen reacción por lo que se propone una segunda prueba a las 4 semanas para el Zyderm y Zyplast y a las 2 semanas para los otros. Hasta que no se cumplan las 6 semanas de la primera prueba no se deben colocar colágenos. De los pacientes negativos a las dos pruebas, el 0.6% reaccionan al colágeno.
Pacientes con pruebas mayores de 6 meses requieren otra prueba.
Pacientes con aplicación de colágeno mayor de 18 meses también requieren nueva prueba.
La aplicación glabelar produce necrosis arteriolar, muy raro con xADN y fibroquel.

PRODUCTOS NATURALES HETERÓLOGOS.

Colágeno: Es una proteína.
Origen: Dérmico bovino, de animales jóvenes, altamente purificado.
Bajo poder antigénico por eliminación de los telopéptidos helicoidales de la cadena por medio de hidrólisis.
Conformado: En su mayoría por colágeno tipo I en un 95% y el 5% por colágeno tipo III.
Procedencia: American Collagen Corporation de U.S.A.
Koken de Japón.

Colágeno Americano:
Zyderm I
Presentación en 3 formas ------ Zyderm II Aprobados por la FDA
Zyplast
Zyderm I y II: preparación estéril monomolécular altamente purificada, en suspensión de solución fisiológica con un tampón fosfato.

Concentraciones: Zyderm I 35 mg/ml
Zyderm II 65 mg/ml


Zyplast: Es colágeno reticulado o helicoidal

Concentración de 35 mg/ml.
Fibras de colágeno están unidas entre sí, por puentes de interlisina.
Esto por lavados sucesivos con glutaraldehido.
Estas uniones, permiten una mayor resistencia a la degradación de las colagenasas y hacen mas durable el implante.

Presentación: en jeringas plásticas de tipo insulina.

Zyderm I Viene de 1 ml
Zyderm II Viene de 0.75 ml
Zyplast Viene de 0.75 ml
El test de Viene de 0.1 ml
Hipersensibilidad de Zyderm I,

Colágeno Japonés: Átelocolágeno.

Definición: Colágeno monomolécular, que no contiene lidocaína.

Presentación: Cárpules de vidrio estéril de 1ml, se pasa a jeringa metálica, para inyectar.

Concentraciones: Koken I 20 mg/ml
Koken II 35 mg/ml
Koken III 65 mg/ml
Test de 0.1 ml
Hipersensibilidad Koken I


Histología: (Implantes inyectados).

Colágeno monomolecular inyectado.

3-6 meses: Fibroblastos en bordes del implante, sin signos de síntesis de neocolágeno.
Microscopio electrónico: Cisternas dilatadas del retículo endoplasmático ribosomal.

Contraindicaciones:

Inyección de colágeno origen bovino:

Enfermedades autoinmunes:
Lupus eritématoso diseminado.
Poliartritis nodosa.
Poliartritis reumatoidea.
Dermatomiositis.

Reacciones Anáfilactoides.

No utilizar en cirugía: -Reconstructiva de las mamas.
-No en implantes óseos.
Tendinosos.
Ligamentarios.
Musculares.

Tratamiento inmuno supresor.
Embarazo.
Test de hipersensibilidad positiva.

Tasa de test positivo: 2 - 4 %.

Prueba: Intradérmica, cara anterior del antebrazo. Coloca 0.1 ml de colágeno.

Reacciones locales: Eritema
Edema.
Prurito
Pápula.
Generales: Artralgias
Mialgias
Hipertermia
Prurito.

Frec. Positividad: Primeras 72 horas (reacciones locales moderadas).
Retardada: Final de 4 – 6 semanas (Reacciones locales y generales).
No secuelas entre 30 – 60 días.
Tratamiento: Administración local de corticoides.
Negatividad del test: Falso negativo.
Sensibilidad posible: Frecuentes y reiteradas inyecciones de colágeno.
Aconsejado: Doble test inmunológico, 1 y 2 a los 15 días.
Lectura: 1 20 min. 2 72 horas.
3 4 semanas.
4 6 semanas.
Indicaciones:

Zyderm I Monomolécular de baja concentración.
Koken I Arrugas finas y poco profundas:
Periorbiculares “Patas de Gallo”.
Peribucales.
Mejillas.
Retoques

Koken II

Zyderm
Koken III Arrugas profundas: Nasogenianas.
Labiogenianos
Depresiones malares.
Colágeno reticulado
Zyplast

El Zyplast puede ser completado por colágeno monomolécular para parte superficial de la arruga.

Síntesis:

Los implantes de colágeno son para: Tratamiento de arrugas de expresión
Tratamiento de arrugas finas.
Tratamiento de arrugas profundas (Env.Cutáneo).
No en arrugas terciarias (Por la ptosis y excedente cutáneo).

Técnica:

Posición semisentado o semiacostado.
Limpieza de la piel.
Marcar con un lápiz o marcador de arrugas.
Antiséptico transparente.


Zyderm
Trae aguja 30 G ½.
Zyplast


Koken Trae la odontológica para jeringa metálica.


Colágeno Americano trae lidocaína como anestésico.
Colágeno Japonés agregar 0.25 ml de xylocaína 2% con epinefrina apara obtener concentración 0.4%.


Zyderm I
Inyectado en dermis superficial
Koken I (Monomolécular de baja concentración).

Koken II

Zyderm II
Koken III Inyectado en dermis media.

Zyplast Inyectado en dermis profunda.


Cantidad:

Colágeno monomolécular Puede sobre corregir más de 2/3 de lo inyectado
(Zyderm I, Koken I y Koken II)
Zyderm II y Koken III de 1/3.
Zyplast o C. reticulado No sobre corregir.



Bisel de la aguja:

Dirigido hacia la superficie de la piel.
Hacia arriba Zyderm I
Koken I
Koken II

Hacia abajo Zyderm II
Zyderm III
Zyplast


Técnicas de inyección:

-Inyección lineal retrógrada:
Aguja en ángulo de 30 grados de la piel. Al estar adentro paralelizar a lo largo de la arruga ir depositando la cantidad necesaria, evitar sobre corregir.
Se usa para el Zyplast
Zyderm II
Koken II

-Punturas múltiples contiguas:
Aguja en 45 – 90 grados, reubicar a 30 grados sobre la misma arruga a nivel de la dermis superficial.
Inyección en pápulas (Color blanquecinas) desaparecen con masaje suave.
Se colocan por el trayecto de la arruga cada 3 ó 4 mm, en forma homogénea.

Variables según profundidad de la arruga:
Zyderm I
Koken I Arrugas superficiales “Patas de gallo” y peribucales.
Koken II Arrugas profundas glabelares.


Zyderm I
Koken II Arrugas profundas nasogenianas
Zyplast Labiogenianas
Frontales


Dos tiempos:
Opción Zyderm II
Koken III Inicialmente dermis media y profunda.
Zyplast


Complementa con Zyderm I.
Koken I.
Koken II


A veces esto a los 15 días o 30 días.

Variables según localización de las arrugas:

Zyderm I.
Koken I. R. Arrugas peribucales
Koken II

Zyplast
Zyderm II Contorno de labios para aumentarlo, con técnica de inyección retrograda.
Koken III
Contorno labial:

Inyección del canal virtual del labio superior.
-Arco de cupido.
Remarcar crestas fíltrales.
Canal virtual del labio inferior.

Aumento volumen de labios: Técnica de Bon (Más natural y efectiva). Submucosa retrolabial (delante de piezas dentarias).




Produce eversión de mucosa Zyplast
Koken III
Zyderm II

Efectos indeseables inmediatos Eritema
Equimosis
Edema congestivo.


Ventajas Desventajas
Fácil manejo Debe mantenerse refrigerada
Mínimo trauma Doble test de hipersensibilidad
Resultados inmediatos Duración limitada:
Bajo porcentaje de complicaciones Monomolécular 6-9 meses
Buen resultado estético Reticulado 9-12 meses
Alto costo
Complicaciones:

Inmunológicas: Eritema
Granuloma
Nódulos
Abscesos
Vasculares: Necrosis Local (1 cada 2500 casos).

Consejos post implantes:
Reducción de movimientos gestuales faciales en primeras horas.
No tomar sol directamente, ni cámaras.
Puede maquillarse inmediatamente.
Utilizar productos astringentes a partir de 48 horas.
Retocar a los quince días si es necesario.
TOXINA BOTULINICA (TB)

DEFINICIÓN:

Complejo proteico producido a partir del Cloristridium Botulínico (Grupo heterogéneo de microorganismos anaerobios gram + que forman esporas subterminales que se encuentran en el suelo y agua y producen la toxina bacteriana más potente que se conoce).
Se han descrito ocho tipos diferentes de toxina: A, B, C1, C2, D, E, F, G. Todas ellas neurotoxinas, excepto la C2 (citotoxina de efectos desconocidos), nos ocuparemos en éste tema específicamente de la TOXINA BOTULINICA TIPO A.

TOXINA BOTULINICA TIPO A.
Su uso se inició a mediados de los 70, en el tratamiento de pacientes con Distonias Focales, posteriormente se observó que dichos pacientes tenían pocas o ninguna arrugas o líneas focales hiperfuncionantes, por lo cual se extendió su uso a dichas entidades con resultados muy satisfactorios, y aunque aprobada por la FDA desde 1980, fue solo hasta 1990 que se llevo a cabo un consenso multidisciplinario de los NIH (Institutos Nacionales de Salud), sobre el uso clínico de la toxina botulínica, pese a esto son todavía varios los aspectos que se encuentran bajo estudio, al finalizar ésta revisión se citaran algunos a partes de dicho consenso de nuestro interés específico.


MECANISMO DE ACCIÓN.

Inhibe la liberación de Acetilcolina (A Ch) presináptica y disminuye la despolarización muscular postsináptica, produciendo una parálisis muscular por DENERVACIÓN QUÍMICA LOCALIZADA, espasmódica, disginergia del músculo detrosor del esfínter anal y urinario, TRATAMIENTO DE LINEAS HIPERFUNCIONALES.


CONTRAINDICACIONES.

Inflamación o infección en el sitio de inyección.
Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la preparación comercial (Véase más adelante).
Trastornos de la transmisión neuromuscular.
Coagulopatias y terapia anticoagulante.


UTILIZACIÓN DEL PRODUCTO.

Aspectos a tener en cuenta:

Presentación comercial del producto: BOTOX toxina botulínica tipo A 100 u frasco ampolla al vacío.
Composición: -Toxina botulínica tipo A: 100 u.
-Cloruro de sodio: 0,9mg.
-Albúmina humana. 0,5mg.
3) Conservar el liofilizado a temperaturas < (-5 C). 4) Reconstituir el vial: Usando solución salina al 0,9% sin preservativo, inyectar el diluyente al vial, lenta y cuidadosamente evitando la farmacia de burbujas, (pues el oxigeno inactiva la toxina), no agitar para no producir su desnaturalización – Tabla de dilución: unidades obtenidas por cada 0,1 ml= 0.5 ml 20.00 u 1.0 ml 10.00 u 2.0 ml 5.00 u 4.0 ml 2.50 u 8.0 ml 1.25 u 5) Constatar que el producto se encuentre claro, libre de color partículas una vez reconstituido. 6) Luego de reconstituido puede almacenarse (x 4 horas máximo) a temperaturas 2- 8 C). 7) Administrar el producto dentro de las primeras 4 horas luego de haber sido éste constituido. 8) Los viales utilizados y cualquier otro material utilizado con el fármaco, deberán ser descartados adecuadamente. 9) ADMINISTRACIÓN DEL PRODUCTO SEGÚN ÁREA A TRATAR: -Se usa aguja calibre 27/30 G por 0,5. -Paciente sentado (pues acostado se pierde la proporción real de las arrugas). -Limpiar con alcohol y algodón la zona a tratar. -Pedir al paciente que arrugue la frente y palpar el músculo. CORRUGADOR: -Inyectar el músculo ubicando la aguja inferoposterior por encima de la ceja, introduciendo la mitad de su longitud y aplicar 5 u. -Luego manteniendo la aguja en posición, colocarla perpendicularmente a la piel, introduciendo la mitad de su longitud y aplicar 5 u. Repetir todo lo anterior en el lado opuesto. MÚSCULO PROCERUS: -En mujeres inyectar entre las dos cejas, debajo de la línea media de las mismas y aplico 5 u. La toxina se adhiere a las terminaciones nerviosas colinérgicas – UNIÓN-, y se internaliza en ellas por un mecanismo de endocitosis – INTERNALIZACIÓN-, y una vez allí produce bloqueo de la liberación ACh – INHIBICIÓN -. En conclusión se producen 3 pasos en la parálisis mediada por la neurotoxina: Unión, internalización e inhibición. Este proceso parece ser dependiente de energía pero independiente de la concentración Ca++ o la estimulación del nervio. La toxina no afecta la síntesis o almacenamiento de acetilcolina, solo su liberación. El mecanismo específico por el cual esto se produce es aún desconocido, se han postulado algunos mecanismos que puedan explicar la acción intracelular de la toxina entre otros: -Bloqueo de los canales Ca++. -Alteración del metabolismo del Ca++. -Bloqueo de los poros para la exocitosis del neurotransmisor. FARMACOCINETICA: -No forma metabolitos. -No pasa fácilmente la barrera hematoencefálica por lo cual sus efectos centrales son casi nulos. -Luego de su inyección local, se une rápida y firmemente al músculo, solo mínimas cantidades pasan a la sangre (Donde se encuentra sin modificar y desaparece rápidamente). -No hay estudios que comprueben excreción de toxina cuando ésta ha sido administrada por vía I.M. -No se une a proteínas. INDICACIONES: Estrabismo, Blefaroespasmo, espasmo facial, Distonia laringea, cervical y oromandibular, parálisis cerebral del escribiente, torticulis. -En hombres igual al anterior, y sumar 2 aplicaciones extras de 5 u cada una en los laterales externos de los músculos y en orbiculares, ubicando la aguja sobre las cejas en la mitad de la línea pupilar. -En conclusión el tratamiento de las arrugas del ceño requiere: 25 u por sesión para las mujeres 35 u por sesión para los hombres. ARRUGAS PERIORBICULARES Se realiza la inyección justo sobre la arruga, de forma más superficial, formando un pequeño habon. Aplico 2,5 a 5 u por punto, pueden aplicarse dosis adicionales a los 30 días, debe tenerse especial cuidado en aplicar 1 ½ cm., por fuera del canto externo del ojo o de la cola de las cejas (si ésta no es muy larga) para evitar una ptosis palpebral acción sobre el músculo elevador del parpado. Evitar tocar el área tratada y la sobre gesticulación por un lapso de 3-4 horas, así se evita la difusión de la toxina a otros grupos musculares. -No exponerse al sol, no ingerir alcohol. Los resultados se observan entre las 24 - 48 horas con efecto máximo a los 7 días. ALGUNAS CONSIDERACIONES DEL CONSENSO DE NUESTRO PARTICULAR INTERÉS: -No se conoce evidencia de carcinogenesis o mutagenesis mediada por la toxina, sin embargo no debe ser utilizada durante el embarazo, a menos que sea estrictamente necesaria. -Su seguridad en embarazo, lactancia, y uso crónico aún se desconocen. -Son necesarias inyecciones repetidas para sostener sus beneficios a largo plazo, sus efectos son temporales, y dosis – dependiente, pudiendo no ser vistos con administraciones sucesivas. -No hay evidencia de desensibilización con el uso crónico. -Dosis mayores de 500 UR, pueden producir síntomas de botulismo. -Se ha identificado producción de anticuerpos contra la toxina (mecanismo fisiológico, aún no esclarecido) con el uso de dosis altas y repetidas en lapsos cortos, por lo cual se ha indicado no administrar dosis mayores de 300 Uren un lapso de 30 días. -La producción de anticuerpos puede ser un factor asociado a falla en el tratamiento. -Los efectos secundarios son en general transitorios, bien tolerados, y susceptibles de tratamiento (irritación, inflamación, rash, entre otros), y en general asociados al volumen, concentración y ph de la preparación. Las reacciones sistémicas son poco comunes, síntomas similares a influenza, y debilidad muscular han sido reportados, especialmente luego de la primera inyección. -Puede tener efectos a distancia sobre otros grupos musculares, probados electromiograficamente, y no necesariamente evidentes en la clínica. -Sus efectos son potenciados por el uso de aminoglicosidos y sus derivados. -Según algunos estudios, el uso de la toxina para el tratamiento de líneas hiperfuncionantes no esta indicado en pacientes con piel muy gruesa, quienes tengan una expresión corporal muy marcada (malencarados), cicatrices, arrugas a pico, acne activo. PS - 35 MICROIMPLANTE INYECTABLE PARA RELLENO DE TEJIDOS BLANDOS Para conocimiento del cuerpo médico dedicado a la estética, al que va dirigido el PS – 35, se han desarrollado los siguientes puntos: Sinapsis de estudios realizados. Presentación. Composición Química. Pruebas de Seguridad. Técnicas de Aplicación. Áreas de Implante. Recomendaciones Generales. Cantidad de Sesiones. Materiales y Métodos de Estudio. Manifestaciones Clínicas. Resultados Histológicos y Fisiológicos. Consideraciones Generales. Conclusión. Información Básica sobre el PS – 35. Ensayos Clínicos Adjuntos. SINAPSIS DE ESTUDIOS REALIZADOS. Los pilares de la plástica son la reducción, el alisamiento y la reparación de los tejidos. Durante mucho tiempo fueron usados para ello, materiales como: aceites, ceras, etc., encontrándose muchos problemas y dificultades, por lo cual los tratamientos no resultaron aceptables. Esto llevo al uso de otros implantes como la inyección de colágeno y la de grasa antóloga, los que resultaron de poca duración en el sitio de la aplicación, siendo absorbidos por el organismo en un tiempo relativamente breve, las siliconas, por el tamaño no uniforme de sus partículas migra en el organismo (1, 2, 3, 4, 5), siendo no apta, y de alto riesgo para uso en implante. En 1989 se presentó a los cirujanos plásticos europeos un implante formado por partículas, cuya base es el siloxano, suspendida en un gel, encontrándose en ésta una fórmula de buenos resultados, de aplicación simple y rápida, la cual no dejaba señal de cicatriz (6) y superaba los inconvenientes de absorción, migración, rechazo y rechazo inmunológico. Ante esta nueva fórmula se realizaron varios estudios para demostrar el comportamiento histológico y la posible migración de las partículas. Durante 12 meses 40 pacientes fueron tratadas de varios defectos faciales, con material inyectable microimplante (7), las áreas tratadas incluyeron mejillas, labios, líneas nasolabiales, nasoglabear, infraoral y difusiones misceláneas. Los resultados médico paciente han sido satisfactorios (7). Las reacciones humanas fueron coincidentes con las realizadas con conejos (estudio realizado por Beisang). El material inyectado es en general partículas sólidas, suspendidas en un gel transportador, donde el 99% del total de las partículas son mayores de 100 nanomicrones y menores de 400 nanomicrones (6). La reacción inicial después de inyectar, se caracteriza por un influjo de células multinucleadas, los fibroblastos maduran y ocurre la formación de colágeno rodeando el material implantado. A la observación microscópica se visualizan las partículas rodeadas de tejido huésped, agregando volumen al sitio de implante. Al estudiar la migración de las partículas de base siloxano se comprobó que el potencial migratorio es improbable o casi inexistente (6). Otro examen para determinar histología y migración, es el presentado por el Dr. Henly (7). En el mismo utilizó partículas de diámetro medio de 110 nanomicrones, marcadas con Co 57, los sitios de inyección de las partículas estaban intactos. Realizó otro microimplante con partículas más pequeñas, 73 nanomicrones, también radiomarcadas y observó que se dispensaron significativamente (7). Por imagen nuclear que ayudó a marcar los tejidos se pudo distinguir que las partículas grandes tenían una cubierta fibrosa encapsulada, sin migración local, en cambio en el sitio de inyección de partículas pequeñas se observo una migración distante. También fueron realizadas pruebas de seguridad biológica sobre el producto final esterilizado (8). Con las mismas se demostró que el producto es no hemolítico; no tiene reactividad biológica; no posee toxinas; el material es considerado no mutagénico; no induce la transformación de la célula en sistemas activados como no activados. Estos estudios han sido realizados in Vitro. Experiencias in Vitro demuestran que no se considera inductor de la síntesis de DNA; se ajusta a los requerimientos de la Farmacopea Americana ed. XXII del año 1990 para plásticos; no es irritante y muestra un grado I en la velocidad de sensibilidad. PRESENTACIÓN. El PS – 35 se presenta en envases conteniendo dos jeringas que contienen 1,5 ml y 1 ml de material inyectable cada una, pudiéndose optar por jeringas a las que le correspondan agujas 21G ½ y 27G ½. Después del llenado y cerrado han sido esterilizadas, de manera que se utiliza directamente. COMPOSICIÓN QUÍMICA. El PS – 35 está constituido por partículas sólidas, estériles, de Dimetilpolisiloxano, las cuales son inertes y atóxicas. Químicamente representan una mezcla de polímeros lineales totalmente metilados de Siloxano, estabilizados con unidades trimetilsiloxano que bloquean los extremos y dióxido de silicio (9). El tamaño de las partículas está entre 200 y 40 nanomicrones. El gel transportador es una suspensión de D1-Propanediol, el cual es diluyente y dispersante a la vez (utilizado y aceptado como diluyente en inyectables), y un medio acuoso, ambos estériles apirógenos. El gel es utilizado como matriz contenedora de la partícula, tiene la característica de no ser siliconado, y luego de la inyección se elimina en un plazo de 30 días, dando lugar a ser reemplazado por fibrina y colágeno que rodean al material e impiden la migración de las partículas. Dada las características químicas de los componentes del PS – 35, éste no necesita condiciones especiales de temperatura, humedad, luz, puesto que estos factores físicos en condiciones normales no alteran el producto. Fórmula del Dimetilpolisiloxano. CH3 CH3 CH3 CH3 SI 0 SI 0 SI CH3 CH3 CH3 CH3 PRUEBAS DE SEGURIDAD (8). Se utilizó material esterilizado. Sus componentes son biocompatibles, de ahí la seguridad de ser antialérgico. El ensayo in Vitro de endotoxinas bacterianas dio resultado negativo. La respuesta biológica de los animales al contacto directo e indirecto, es negativa en cuanto a toxicidad sistémica intracutánea y tisular. No hubo respuesta de irritación en mucosa simple (pruebas en hámsteres). Material Esterilizado. Componentes del Carrier, biocompatibles. Ensayo Negativo de Endotoxinas Bacterianas. Respuesta Biológica Negativa en cuanto a Toxicidad Sistémica, Intracutánea y Tisular. No existe irritación en Mucosa Simple. TÉCNICAS DE APLICACIÓN. Identificar y marcar las áreas a tratar. Poner al paciente en posición decúbito dorsal. Realizar la asepsia de la zona a tratar. Utilizando la vía vestíbulo bucal realizar la infiltración de Lidocaína al 2%, como anestésico y vasoconstrictor, evitándose así la formación de hematomas o equimosis en la zona tratada. La cantidad aconsejada es de 1 ml a cada lado del área. Después de 30 minutos se realiza el implante con técnica de retroinyección, en forma subcutánea, pero si fuera necesario un volumen mayor se aplicará una cantidad subdérmica o en el músculo. Todo ello en forma lenta y controlada. Debe evitarse el depósito de material al retirar la aguja. Si se constata acumulo de material, en las diferentes áreas, se recomienda el modelado de las mismas. Se aplica 1 ml. De corticoide intramuscular y se recomienda la aplicación de hielo para paliar la inflamación de las primeras 24 horas. ÁREAS DE IMPLANTE. RECOMENDACIONES GENERALES. CANTIDAD DE SESIONES. ÁREAS DE IMPLANTE CANTIDAD DE MICROIMPLANTES PROFUNDIDAD DE APLICACIÓN. PLANOS Labio Superior Más o menos 0,3 ml. Microgotas. Área profunda Superficial. Labio Inferior Cantidad a determinar por el profesional. Cutáneo mucosa. Surcos Nasogenianos Cantidad a determinar por el profesional. Superficial del surco. En profundidad. Nariz Cantidad a Según defecto a corregir. Cicatrices Cantidad a determinar por el profesional. Planos entrecruzados Arrugas Preorbitarias Cantidad a determinar por el profesional. Planos paralelos a las mismas y entrecruzados. La cantidad de sesiones recomendadas son 2 con intervalo de 45 a 60 días. Cuadro No. 1. PROFUNDIDADES DE APLICACIÓN. Superficial = Subcutáneo SURCOS NASOGENIANOS Profundo = Supraperiostal Relleno (volumen)=en el Músculo Orbicular LABIOS Filtrum = Subcutáneo Bermellón = Subcutáneo ARRUGAS PERIORBICULARES Subcutáneo = Un cris cross (Patas de Gallo) Profundo = Supraperiostal MENTÓN Superficial = en músculo MATERIALES Y MÉTODOS DE ESTUDIO. Se estudia en pacientes voluntarios, el PS – 35 del cual conocemos las características fisioquímicas y la cantidad de partícula contenida en él. Para la experimentación se utilizó PS – 35 en jeringas con agujas 27G ½ y 21G ½. Los implantes se realizaron según las técnicas descritas. Material utilizado por área: PS – 35. Jeringas de 3 ml. Agujas según el área: 27G ½: Labio superior Nariz Cicatrices Arrugas periorbitarias 21G ½: Labio inferior Surcos nasogenianos. La aplicación se realiza en dosis únicas. Según la zona a corregir dependerá la cantidad de PS – 35 a aplicar. Profundidad de aplicación y planos ver cuadro No. 1. Resultados ver cuadro No. 2. ÁREAS DE IMPLANTE RESULTADOS Labio superior Remarque del bermellón y el filtrum. Engrosamiento (Foto No.1). Labio inferior Engrosamiento (Foto No.2). Surcos nasogenianos. Borramiento de arrugas (Foto No. 3). Nariz Corrección de punta nasal poco definida. Defectos de rinoplastia (Foto No. 4) Cicatrices deprimidas Borramiento del 80 al 90% (Foto No.5) Arrugas periorbitarias Borramiento (Foto No. 6). ESQUEMA DE PIEL. FALTAN DIBUJOS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Durante las primeras 24 horas se observa inflamación en la zona de implante, no se observan otras manifestaciones clínicas, salvo la formación de hematomas en un 0,5% de los pacientes tratados. PENDIENTE GRÁFICOS (2). BIOPSIAS. PENDIENTE DIBUJOS. RESULTADOS HISTOLÓGICOS Y FISIOLÓGICOS. Debido al tamaño controlado y forma de las partículas del microimplante inyectable PS – 35, cada una se atrapa en la matriz de la fibra, no migra, y a su alrededor se forma una red de fibras colágenas que conforman una microcápsula. La biopsia del tejido de los sitios de inyección evidenció lo antedicho y demostró el predominio de fibroblastos y células gigantes y colágeno formando una red, disponiéndose en múltiples direcciones. Las técnicas de estudios histológicos no evidenciaron ningún tipo de migración de partículas. Ni localmente, ni a distancia, eosinofilos en ningún momento después de la inyección, no hay cuerpos asteroides en células grandes, no hay fagocitosis, no se observa respuesta granulomatosa ni inflamatoria. Se pudo observar que queda un volumen total aproximado del 50% del material implantado. En los seguimientos por tomas biopsicas, cuadro No. 4, Con tinción tricrómica de Mason de los tejidos se observaron los resultados presentados. PENDIENTE GRAFICO PAG 13. PENDIENTE GRAFICO PAG 13. CONSIDERACIONES DE ORDEN GENERAL. El PS – 35 inyectable es preparado teniendo en cuenta todas las reglas de asepsia y esterilidad para este tipo de producto. Su preparación y envasado se realiza en mesada de flujo laminar. Luego es esterilizado según método probado y posteriormente aprobado. Se realizan pruebas microbiológicas y de pirógenos del contenido, teniendo en cuenta para la extracción de la muestra la cantidad Vn + 1. Como cualquier microimplante requiere un manejo médico y estéril. Es una inyección fácilmente aplicable. CONCLUSIÓN. La respuesta histológica humana al PS – 35 aplicado por inyección en tejido subcutáneo ha demostrado ser bien tolerado por el sistema inmunológico, es permanente y puede ser bien utilizado en tratamientos estéticos como reconstructivos. Después de un trabajo químico con apoyo de estudios clínicos, de aproximadamente 2 años, se obtiene el microimplante inyectable PS – 35, que reúne las condiciones físicas, químicas y biológicas que nos habíamos propuesto, aptas para lograr un notable tratamiento de relleno de tejidos blandos con máxima seguridad y efectividad. INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PS – 35. 12 – 1. Nombre: PS – 35. 12 – 11. Propiedades: Para tratamientos estéticos reconstructivos y correctores. 12 – 3. Composición Química: Dimetilpolisiloxano; D – 1 – Propanediol. 12 – 2. Presentación: 2 jeringas de 3ml, conteniendo 1,5 ml y 1ml respectivamente. 12 – 7. Indicaciones: Remarque del bermellón y el filtrum. Engrosamiento del labio superior e inferior. Borramiento de arrugas en diferentes áreas del rostro. Corrección de defectos en nariz y mentón. 12 – 6. Posología usual: Cantidades a consideración médica según el área a tratar. 12 – 8. Manifestaciones clínicas Proceso Inflamatorio Hematomas. 12 – 9. Resultados histológicos y fisiológicos Ningún tipo de migración de partículas Presencia de fibroblastos Células gigantes Red tridimensional de colágeno. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Ersek RA: Transplantation of purified autologous fat: a 3 –year follow – up is disappointing. Plast Reconstr. Surg 87(2): 219-227, 1991. Habal MB: The biologic basis of the clinical application of the silicones. Arch. Surg 119:843-848, 1984. Muscona R: Free fat injections for the correction of hemifacial atrophy. Plast Reconstr. Surg 85(3): 501-507, 1989. Shultz RC: Reconstruction of facial deformities using silicones and acrylics. Biomaterials in Reconstructive Surgery. St. Luis: C.V. Mosby, 1983, pp 437-473. Stegman Sj, Tromovitch TA: Implantation of collagen for depressed scars. J Dermatol Surg. Oncol. 6(6): 450-453, 1980. W.E. Kaplan, D:P: Smith: “La evaluación del polidimetilsiloxano como una alternativa en el tratamiento endoscópico del reflujo vesiculouretral: resumen desde Diciembre de 1991”. Escuela de MEDICINA DE LA universidad del Noroeste. Chicago, Illinois. D.R. Henly, D:M: Barret y Col. “La partícula de Dimetilpolisiloxano par el uso en inyecciones periuretrales: Estudios de los efectos en el tejido local y búsqueda de la migración”. Departamento Mayo de Urología, Clínica Mayo. Rochester, Minesota. Revisión Técnica de los Microimplantes Macroplastique. Datos en archivo, Uroplasty, B.U. 1992. Ámsterdam, Noruega. Index Merc, 8476 – No. 8486. FIBROQUEL Fibroquel, es un fármaco antifibrótico, fibrolítico, hemostático e inductor de la cicatrización. En exhaustivas investigaciones se ha demostrado que el fibroquel posee efectos moduladores sobre el metabolismo de la colágena, además de sus efectos cicatrizantes y hemostáticos. Particularmente este medicamento tiene participación directa en los procesos reparativos de la piel y de otros tejidos. Lo anterior se ha demostrado durante el tratamiento de heridas quirúrgicas en ratas, donde el fibroquel aplicado intralesionalmente induce un incremento en el tejido de granulación hasta el día 7 posterior a la cirugía y una mejor arquitectura tisular que el proceso normal desde el día 14, esto incluye la presencia de anexos cutáneos (glándulas sebáceas y folículos pilosos) y un arreglo en la disposición de la fibra de colágena similar a la de la piel normal. Así el efecto del medicamento sobre la síntesis del colágeno de fibroblastos, mostró un incremento hasta del 150% con respecto al control, mientras que la actividad colagenolítica en este mismo tipo celular disminuyó hasta el 30%. En cuando a la actividad degradativa mediada por los macrófagos se incrementó hasta el 100%, prácticamente en todas las concentraciones probadas. Además se observaron efectos cooperativos inducidos por el medicamento, tanto en la síntesis como en la degradación del colágeno en ambas estirpes celulares, al cultivar a los fibroblastos en presencia de los medios condicionados de los macrófagos, previamente expuestos al medicamento y viceversa. Cabe señalar que los efectos que se presentaron tanto en los macrófagos como en los fibroblastos, son un reflejo de la actividad que tiene el medicamento sobre las células, ya que en los ensayos para la incorporación de timidita, no hubo diferencias significativas en la proliferación celular con respecto al control. Estos resultados sugieren la participación de fibroquel en el incremento del recambio de la colágena, lo cual favorece la reestructuración del tejido dañado. También se ha demostrado que el fármaco participa en la remodelación de la fibrosis, como en el caso de la contractura del tendón en niños con parálisis cerebral (PCI), donde un estudio realizado a 8 semanas con una aplicación intratendinosa de 0.2 ml del fibroquel una vez por semana, buenos resultados en forma inmediata ya que se logro disminuir la contractura del tendón de Aquiles en 22 niños, mientras que el grupo control constituido por 13 pacientes, presentó una disminución mínima en la contractura, de los cuales 9 no recuperaron ningún grado de movilidad y 4 recuperaron tan solo 5 grados. Con el empleo del fármaco se logro llegar a la posición neutra en los pacientes con PCI media y moderada, además se mejoró el patrón de marcha; y en la severa y muy severa el arco de movilidad aumentó en una mayor proporción de 10 a 20 grados. Se ha demostrado su eficacia también en la resolución de otros padecimientos fibrosantes dérmicos, tal es el caso de las cicatrices hipertróficas y queloides, donde fue aplicado en dosis de 0.2 ml por cada 5 cms de cicatriz, de forma intralesional y con frecuencia semanal durante un período máximo de 6 meses, o en una terapia mixta, aplicado 3 semanas antes y 3 semanas después de realizar una resección quirúrgica. La evaluación clínica incluye parámetros tales como, la disminución y la eliminación de la sensación urente, el prurito, el dolor, la normocromía, el reblantecimiento y la eliminación del exceso de fibrosis de la cicatriz, siendo estos últimos junto con la normocromía los parámetros que más tiempo tardaron en resolverse. En cuanto a los parámetros histológicos se observó una cantidad menor de la colágena depositada y un arreglo de las fibras semejantes al de la piel normal, disminución del infiltrado celular y corrección en el contorno epidérmico. Con base en los resultados mencionados se sugiere que el fibroquel participa como un modulador del metabolismo de la colágena y ya que hasta el momento no se han reportado reacción colaterales por su aplicación, se recomienda su empleo en la terapéutica como un agente fibrolítico, lo que ha llevado a proponer nuevas perspectivas terapéuticas en otras áreas de la medicina, tales como la oftalmología, la ortopedia, la neurología, medicina interna , reumatología y dermatología donde actualmente se desarrollan protocolos de investigación. INDICACIONES TERAPEUTICAS. Pérdidas cutáneas, úlceras, quemaduras de segundo y tercer grado. Áreas donadoras de injerto. Heridas accidentales, raspones y abrasiones, así como en los sitios de sutura. Puede administrarse junto con antibióticos en caso de infección. Cicatrices hipertróficas y queloides. Implantes. Farmacocinética: La colágena administrada por vía intramuscular, cutánea o subcutánea, se metaboliza de la misma manera que la colágena endógena, degradándose en el espacio extracelular principalmente por medio de la enzima colagenaza; los péptidos de degradación generados son rápidamente metabolizados por las enzimas gelatinazas y posteriormente por otras enzimas inespecíficas, dando como subproductos oligopéptidos y aminoácidos libres. Dadas su antigenesidad característicamente baja, se considera un material inmunológicamente inocuo, excepto en pacientes que manifiestan hipersensibilidad a la proteína. Por su parte, la polivinilpirrolidona es un polímero inerte prácticamente no metabolizable que se excreta principalmente por la vía urinaria (95%) en un período menor a 24 horas. Fibroquel en su presentación inyectable, es un líquido viscoso preparado a base de colágena nativa obtenida de piel de porcino, en solución amortiguadora de citratos que estabiliza el pH y la polivinilpirrolidona que potencializa su efecto, es esterilizado por radiación gamma. Farmacodinamia: Los datos generados de los estudios in-vitro sugieren que fibroquel actúa a nivel de los fibroblastos y los macrófagos modulando el metabolismo de la colágena, de tal forma que dicha regulación participa en los procesos reparativos con una mejor calidad y tiempo de la respuesta en la cicatrización y en los procesos fibrosantes con la eliminación del exceso de las proteínas del tejido conjuntivo, principalmente del colágeno. Al ponerse en contacto con los tejidos, el fibroquel crea una capa protectora sobre áreas cruentas, al ser hemostático e inductor de la cicatrización, favorece una rápida epitelialización. Si se coloca intralesional, en el sitio de la sutura, provoca hemostasia y favorece la remodelación del tejido dañado puede aplicarse internamente en área de sangrado en capa donde efectúa una hemostasia adecuada. Contraindicaciones: El fíbroquel está contraindicado en paciente con hipersensibilidad conocida al colágeno o al medicamento. Precauciones: En los casos donde se conozcan o se sospechen alergias, deberá realizarse prueba de intradermoreacción a 48 horas, aplicando 0.1 ml de fibroquel en la cara anterior del antebrazo. Debe valorarse en uso de fibroquel sobre áreas de infección, en caso de utilizarse se sugiere previa antibiótico terapia vía sistémica de 24 a 48 horas. No existe hasta el momento precaución o restricción alguna para su uso durante el embarazo y la lactancia, de tal forma que la administración del medicamento queda a criterio del médico. Reacciones secundarias: No se han reportado reacciones colaterales indeseables hasta el momento, excepto por el ardor señalado por los pacientes durante y algunos minutos después de la aplicación. No existe interacción con otros medicamentos, no se ha reportado teratogénesis ni carcinogénesis. No existe experiencia de sobre dosificación liberada. Presentaciones: Solución inyectable, frasco ampolla, fibroquel graso y fibroquel blando. Cada ml contiene colágena-polivinilpirrolidona 141.3 mg, equivalente a 8.3 mg de colágeno. Esponja estéril de 8 x 12 cms, o de 3 x 6. ARTECOLL Descripción del producto: Artecoll, está formado por micro esferas homogéneas de polimetilmetacrilato (PMMA), uniformemente suspendidas en una solución de colágeno al 3.5% parcialmente desnaturalizado. El tamaño de las micro esferas es del orden de 32-40 micras, son completamente redondas tienen una superficie suave y redondeada. Se ha eliminado el 99% de los monómeros restantes durante el proceso de polimerización del PMMA. Artecoll contiene una concentración media de 0.3% de hidrocloruro de lidocaina. El colágeno aplicado en Artecoll, proviene de pieles de ternera de animales sanos seleccionados, criados en zonas de Alemania sin casos conocidos de B.E.S. cada animal se controla estrictamente en un programa veterinario documentado. La edad, los programas de alimentación, elinaje materno, etc., se supervisan y se controlan cuidadosamente. No se administran hormonas ni antibióticos durante el programa de alimentación. Hi s t o r i a. Se han realizado muchos intentos durante las últimas décadas para rellenar las arrugas o cicatrices con implantes biológicos o artificiales. Sin embargo la mayoría de los materiales biológicos son reabsorbidos en un año, mientras que los materiales sintéticos utilizados hasta ahora muestran efectos secundarios como migración formación de granuloma reacciones alérgicas tardías y otros comportamientos no deseados. Basándose en la historia de todos los materiales de implante conocidos, de origen biológico o sintético (No) biodegradable, el profesor Gottfied Lemperle del Departamento de Cirugía Plástica del Hospital ST. Markus en Frankfurt, Alemania, desarrolló la teoría del aumento subdérmico mediante la utilización de micro esferas de polimetilmetacrilato inyectable. El uso del PMMA en el campo médico es común desde 1.945. El PMMA se aplica en prótesis dentales, implantes de cadera, cemento para huesos, lentes intraoculares, material de reparación para cirugía craneofacial y en muchos otros dispositivos médicos. La inactividad química y la biocompatibilidad del PMMA se ha discutido en forma positiva en muchos artículos científicos. En 1.985 se realizaron experimentos con animales en Frankfurt, para probar la biocompatibilidad de las microesferas de PMMA. La primera utilización como material de aumento del tejido comenzó en 1.989 y se han realizado amplios estudios entre 1.989 y 1.994, en miles de pacientes. Todos los estudios realizados hasta la fecha indican que la utilización de Artecoll muestra un alto grado de seguridad y una tasa de complicación extremadamente baja. Modo de acción: Después de la inyección de Artecoll en la parte inferior de la dermis (Subdérmica), el cuerpo degrada el vehículo de colágeno en un período de uno a tres meses. Todas las micro esferas serán totalmente encapsuladas en una fina cápsula fibrosa. Este proceso se completará de 2 a 4 meses después de la inyección. Debido a que las microesferas no son biodegradables y son demasiado grandes para que sean fagocitadas o migren, el aumento de tejido resultante será duradero. Instrucciones de uso: Puede realizarse una prueba de sensibilidad al colágeno, entre 14 y 21 días antes de la inyección. Artecoll debe inyectarse subdérmicamente, es decir, en la frontera entre la dermis y la grasa subcutánea, para evitar que se vean micro esferas a través de la piel y que se cree un efecto de palidez. Durante la inyección, la aguja (27 G) debe moverse hacia delante y hacia atrás (Técnica del túnel), mientras que se mantiene una presión constante durante todo el procedimiento, rellenando con Artecoll los canales creados. La presión de la inyección es correcta si el implante fluye lenta pero uniformemente y sin esfuerzo. El gris de la aguja nunca debe verse a través de la piel. Después de la inyección las microesferas deben dispersarse y amoldarse con los dedos para asegurar una distribución subdérmica uniforme. No es recomendable realizar un exceso de corrección aunque sea necesario un segundo implante después de tres meses. El Médico debe informar al paciente a cerca de este punto. El volumen a implantar depende de la profundidad y tamaño del defecto o arruga de la piel, y se determina de forma individual. Deben evitarse los movimientos mímicos fuertes de los músculos en los primeros días después de la implantación, ya que el tejido fibroso tarda de dos a tres días en fijar las microesferas. Indicaciones de uso: Las principales indicaciones de Artecoll son entrecejo glabelar, pliegues naso labiales y radiales de los labios, líneas periorales, comisuras de la boca hundidas, aumento de labios, aumento del Philtrum, pliegues horizontales de la barbilla, pliegues del cuello, surcos horizontales en la frente, cicatrices de acné, párpados ensombrecidos, depresiones después de rinoplastias. Presentación: 4 jeringuillas de 0.5 cc (AC 05125) 2 jeringuillas de 1 cc (AC 10250) 1 jeringuilla de colágeno 0.1 cc Dirección: Rofil Medical Argentina SRL Cuba 1940 piso 6°. Tel: (54) 5226908. FIBREL Producto mixto que utiliza elementos heterólogos y homólogos conjuntamente, aprobado por la FDA, es una sustancia matriz compuesta por polvo liofilizado de gelatina absorbible (100 mg) y ácido epsilon-aminocaproico (125 mg) que se reconstituye con el plasma fresco del sujeto a tratar. El mecanismo de acción tiene relación directa con el proceso fisiológico de cicatrización. Mecanismo de acción: Luego de la inyección de fibrel, se desencadena inmediatamente el mecanismo de liberación de los factores de coagulación y comienza la formación de fibrina que penetra la matriz gelatinosa del implante. El suplemento otorgado por la fibrina del plasma y la acción antifíbrinolítica del ácido epsilon-aminocaproico permiten la estabilización del callo de fibrina. Éste bloqueo de la fibrinolisis, retarda la reabsorción del callo y aumenta la síntesis del neocolágeno por parte de los fibroblastos con formación posterior de una cicatriz fibrosa. Indicaciones: Las indicaciones del fibrel están dirigidas particularmente al tratamiento de las arrugas profundas primarias de "bordes suaves" y secundarias como: -nasogenianas -labio genianas -glabelares verticales -yugales profundas Contraindicaciones: Las inyecciones de fibrel tienen contraindicaciones muy precisas y están dirigidas a aquellos pacientes con antecedentes de enfermedades auto inmunes como el LES, poli arteritis nudosa, poli artritis reumatoidea, dermatomiositis o que presenten antecedentes de reacción anafiláctica. No debe utilizarse en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor ni en aquellos que presenten antecedentes de trastornos de la coagulación o con anticoagulantes. Tampoco está indicado en pacientes que tengan en su historia antecedentes de cicatrices queloideas. Si en el sitio de inyección se presenta inflamación , foliculitis u otra patología dermatológica deberá ser tratadas previamente. No es aconsejable el implante en mujeres embarazadas por no existir estudios. Y obviamente, no debe aplicarse en aquellos que hayan presentado una reacción positiva de hipersensibilidad previo al implante. Test de hipersensibilidad: La tasa de test positivos está entre el 1-2%. Se realiza la prueba, realizando una inyección intradérmica en la cara anterior del antebrazo de una pequeña cantidad de fibrel que viene preparada para restituir y que contiene 1 mg. Del polvo de gelatina y 1,25 mg. De ácido épsilon-aminocaproico. Se inyecta 0,1 mi. La lectura del test debe ser realizado por el mismo medico, la primera vez a los 20 minutos, la segunda alas 72 horas, la tercera vez a la 4 semana después de la inyección. Toda reacción anormal, inmediata o retardada, debe interpretarse como contraindicación. Pueden ser locales o generales. Locales: - eritema - edema - prurito -pápula Generales: -artralgias -mialgias -hipertermia -prurito Se observa más frecuentemente la positividad en las primeras 72 horas con manifestaciones locales de moderada intensidad y raramente se acompaña de signos generales. Cuando la positividad es retardada y se presenta al final de la 4a semana, la signologia local suele ser de mayor intensidad y las manifestaciones generales suelen hacerse presentes. Todas las reacciones locales y generales remiten sin secuelas entre 30 y 60 días. Es aconsejable la administración local de corticoides. De todas formas, la negatividad de un test, no elimina la posibilidad de reacciones alérgicas al tratamiento de origen inmunológico. Preparación del fibrel: Aparte de la sustancia matriz, es necesario realizar el implante, la obtención de plasma para ser mezclada. Esta preparación extemporánea llevará aproximadamente entre 15-20 minutos. Se realiza de la siguiente forma: Se extraen 5 ml de sangre por punción venosa clásica del pliegue del antebrazo, luego se centrifuga unos minutos para extraer el plasma. Se lograra 0,5 ml de plasma al que se agregará 0,5 ml de solución fisiológica en una misma jeringa, luego con un adaptador especial provisto en el kit, se transfiere a otra jeringa donde se encuentra la sustancia matriz con el polvo de gelatina y el ácido epsilon-aminocaproico. Técnica del implante: El tratamiento se realiza con el paciente en posición semisentada o semiacostada para visualizar las arrugas. Se continúa con la limpieza y desinfección cutánea facial. Realizar posteriormente, el marcado de las arrugas con un marcador. Puede ser necesaria la utilización de lidocaina al 1% como anestésico local. El fibrel está acondicionado en un kit que incluye jeringa y las agujas a utilizar son de 20 y 25 gauges. Nivel cutáneo del implante: El fibrel está indicado para ser inyectado en la dermis profunda, con el bisel de la aguja dirigido hacia la profundidad, es decir hacia abajo. La hipercorreción del 50% es fundamental ya que la reabsorción posterior, será muy importante. Cuando hipercorregimos, la piel sufre un cambio de coloración llegando a ser blanca, pero este fenómeno, es transitorio. Técnicas de la inyección: Las técnicas de inyección son: Inyección lineal retrógrada. Inyección retrógrada en zig-zag. Punturas múltiples contiguas. Inyección lineal retrógrada: La aguja debe penetrar en la piel con un ángulo de 45 grados y una vez en el interior, aproximadamente a 3 mm de profundidad, se dirige paralelamente a la superficie cutánea, a lo largo de la arruga. A partir de este momento, se comienza progresivamente a inyectar al mismo tiempo que se retira la aguja. Inyección retrógrada en zig-zag: Es una variante de la anterior, la aguja atraviesa la piel en un ángulo de30 grados y una vez ubicada paralelamente a la superficie cutánea, se avanza siguiendo a la arruga con movimientos laterales atravesándola en zig-zag y luego se inyecta el producto a medida que se retira la aguja . Punturas múltiples contiguas: La aguja penetra en la piel formando un ángulo de 45 a 90 grados, que luego será reubicada a 30 grados sobre la misma arruga, a nivel de la dermis superficial. A partir de este momento, se inyecta el fibrel, formando pequeñas pápulas que se observan de color blanquecinas y que desaparecerán inmediatamente luego de un suave masaje de la zona tratada. Se aplican siguiendo al trayecto de la arruga cada 3-4 mm, se mantendrá la regularidad entre una puntura y otra. Se inyectará la misma cantidad en cada puntura con el objeto de realizar un implante homogéneo. Luego de cualquier técnica de inyección que hayamos utilizado, es aconsejable realizar un masaje modulatorio digital del producto fibrel implantado. En algunos casos, puede ser necesario realizar un nuevo implante pasadas las dos semanas. Complicaciones. Eritema. Edema. Hematomas. Nódulos. ALLODERM: Superando el desafío del tejido suave. La belleza del injerto dermal acelular AlloDerm es su versatilidad. AlloDerm puede ser usado no sólo como un material para injerto superficial sino también para reparar y reemplazar el tejido tegumentario debajo de la superficie. El patentado proceso AlloDerm deceluraliza injerto de piel humana para producir un acelular injerto dermal humano el cual consistentemente se integra después de la implantación. AlloDerm supera los desafíos asociados con la efectividad del tratamiento quirúrgico del tejido dañado o atrofiado. Sus beneficios incluyen: • No reactividad: El injerto se remodela como tejido autogénico. • No migración: El injerto se integra con los tejidos que lo rodean. • Plegabilidad: El injerto puede ser doblado o enrollado. • Manejo superior: El injerto es fuerte y sutura como un tejido. • Fácil de usar: El injerto se inserta fácilmente dentro de incisiones estrechas. Debe ser rehidratado en solución salina estéril por mínimo 10 minutos y máximo 4 horas antes del transplante. • Eliminación / Reducción del trauma en el sitio donador. • Económico: El injerto reduce el tiempo de cirugía. • Larga vida de almacenamiento: 2 años bajo refrigeración (entre 2°C y 8°C). • Usado clínicamente desde 1992. AUTOCOLL - AUTOCOLAGENO El tejido adiposo es el primer tejido inyectable autólogo que permite cambio de volumen usando los tejidos de sostén del tejido celular subcutáneo. Tiene una duración media y no forma cicatrices. Su uso es más estético en rejuvenecimiento y/o embellecimiento facial, de manos o en defectos menores de cuerpo y piernas. El relleno facial se puede hacer sólo o como un agregado a técnicas quirúrgicas convencionales. Es necesario aplicar una sobrecorreción debido a la importante la reabsorción y que se puede repetir cuantas veces sea necesario. El tejido que sobrevive por un año continuará envejeciendo como el tejido circundante donde ha sido reubicado por que tienen la misma edad. IMPLANTE GRASO Vs. INJERTO GRASO -Sustancias en diferentes -Sustancias homólogas -Naturales -Adipositos intactos -Homologas -Se nutren por revascularización -Heterologas -Lipofiling o Lipotransferencia -Semisintéticos -Sintéticas -Mixtas -Tiene función de soporte y de volumen -Se nutren por inhibición -El Autocoll. OBTENCIÓN Y PREPARACIÓN DEL AUTOCOLAGENO El Autocoll puede ser subcutáneo o dérmico. 1. En una cirugía estética convencional, se extraerá grasa con un bisturí, tijeras o cauterio. Se forman tiras cutáneas múltiples, se desepitelializan dejándolas de 2 mm de ancho desde una zona cercana a la dermis profunda conservando tejido adiposo subyacente. Se corta cada 3 ó 4 mm para que pase por la aguja. Esta técnica permite realizar injertos dérmicos de piel o grasos. Se colocan las tiras en el interior de las jeringas para obtener el AUTOCOLÁGENO. 2. En una lipoescultura con extracción en jeringa, se obtiene tejido graso para ser pre parado. 3. En extracción de grasa con jeringa y aguja de una zona dadora con grasa en exceso y principalmente en su orden de cadera, muslos, glúteos, abdomen y rodillas. Se coloca la paciente en la posición adecuada, se demarca la zona dadora, se aplica anestesia cutánea (5cc Xilocaina + 15cc de solución salina) en forma radiada, se hace asepsia y con la aguja #14 montada en una jeringa de 20 cc, se introduce por los mismos agujeros de la anestesia con bisel hacia abajo y luego se voltea, se hace vacío (ayudarse con una traba) y con movimientos suaves radiados va saliendo la grasa. Se usan varias jeringas llenándolas hasta la mitad para luego agregarle agua destilada. 4. Extracción diferida. Luego de elegir la zona dadora, se anestesia y martiriza esta zona, a los 11 días luego de anestesia se extrae la grasa que va a tener en este tiempo fibras colágenas y fibroblastos aumentados. PROCESAMIENTO DE GRASA Se completa la jeringa con agua destilada, mezclándolos suavemente y se colocan en una gradilla con pico hacia abajo repesándola por varios minutos. Se usa agua destilada y no solución salina porque se busca la ruptura de las células por osmosis para estallar el adiposito quedando sus paredes. Luego de varios minutos se forman tres capas: • Superior: amarilla, líquida, de triglicéridos y ácidos grasos. • Media: blanca amarillenta y compacta, de membranas celulares y fibras del espacio extracelular. • Inferior: rojiza acuosa de restos anestésicos, contenido hemático y agua destilada. Se elimina la capa inferior y se voltea la jeringa, al cabo de unos minutos elimina la capa superior. Se continúa lavando con agua destilada tanto como sea necesario para obtener mayor lisis celular y mejor lavado. MODO DE IMPLANTE. Se pasa el material a otra jeringa de 5cc por medio de un conector realizándolo suavemente. • Para el mentón o el área del pómulo se aconseja que la inyección se aplique después de realizar túneles con una cánula pequeña y roma de 2 mm de diámetro externo a través de 1 ó 2 aberturas opuestas obtenidas. • Con la ayuda de una hoja de bisturí # 11 o con una aguja 14 se logra el objetivo de buscar una zona receptora discontinua. • En este caso se debe hacer una disección en abanico de cada uno de los puntos de abordaje, formando una unión de varios, una red. • Posteriormente es necesario moldear suavemente el área para favorecer su emplazamiento. Se inmoviliza la zona del implante por una semana. • Todos los injertos: dérmico-graso, dérmico puro, tejido de aponeurosis y tejido fibroso, se pueden inyectar solos o mezclados entre sí con o sin el agregado de grasa. Esto seria un injerto real compuesto. Una vez preparados, los micro injertos se implantan por la técnica de inyección lineal retrograda de manera uniforme, usando una jeringa de 1 ó 2 ml, con o sin una pequeña cantidad de solución salina normal para hacer más fácil el paso a través de la aguja de 2 ó 2,5 mm de diámetro. Su ventaja es el implante por método cerrado evitando cicatrizaciones y mejor recuperación postoperatoria. Sus complicaciones son iguales a las de otros implantes tales como la inflamación, infección, induración, abscesos y quistes grasos. RELLENO DÉRMICO CON COLÁGENO AUTÓLOGO. Este relleno emplea los mismos principios de recolección e inyección que en el relleno de grasa subcutáneo profundo. La preparación del procedimiento cumple varios pasos: • Preparación de la zona dadora. • Extracción diferida. • Lavado de los tejidos extraídos con agua destilada. • Tratamiento por ultrasonidos de los tejidos extraídos. • Centrifugación de la emulsión tisular a 3.000. • Congelación de la emulsión tisular a -4°C para conservar y producir lisis adipositaria. Se deja por 24 horas mínimo y se descongela a T° ambiente 1 hora antes de inyectar. AUTOLOGEN Una nueva forma de colágeno inyectable. Collagenesis Corporation ha sacado al mercado una nueva forma de colágeno inyectable la cual es preparada de los propios tejidos de los pacientes. Según la compañía, el material, el cual es usado como formas previas de colágeno inyectable, es de más larga durabilidad y evita el riesgo de reacciones alérgicas las cuales son comunes cuando se usa ZYDERM (forma tradicional colágeno inyectable). ZYDERM es preparado de cuero de vaca de tal manera que remueve casi toda la reactividad, sin embargo, las reacciones alérgicas son tan comunes que hemos realizado dos test de piel seguidas, separadas por un mes antes de empezar el tratamiento. Cerca de un 5% de los pacientes estudiados tuvieron reacciones y no pudieron ser tratados. Con AUTOLOGEN las reacciones de este tipo no deberían ocurrir, ya que el colágeno es procesado del propio tejido de los pacientes. Los pacientes que escogen tener el tratamiento con AUTOLOGEN tendrán pequeños pedazos de piel que serán enviados a la compañía para cultivarlos y procesarlos. Normalmente esto ocurriría cuando la piel es removida como parte de otro procedimiento cosmético, tales como el lifting de cara. El colágeno es entonces preparado y puede ser enviado al consultorio del doctor para su aplicación o puede ser almacenado indefinidamente pero mantenido congelado para un uso posterior. De acuerdo con la compañía una serie inicial de dos a tres tratamientos son recomendados por un período de 6 a 8 semanas, con tratamientos subsecuentes como sea requerido. Mientras que la corrección no sea permanente la compañía afirma que los resultados son mucho más duraderos que las otras formas previas de inyección de colágeno. El centro de Cirugía Plástica Facial y Cirugía Cosmética es uno de los centros elegidos por la compañía donde los pacientes tendrán la opción de almacenar gratis su tejido por seis meses, después de este tiempo el paciente tendrá la opción de pagar para tener el tejido convertido en colágeno o para continuar con el almacenamiento del tejido. El destino del colágeno inyectado es el mismo como naturalmente ocurre con el colágeno: contracciones musculares y el sol lo destruirán gradualmente. Como el colágeno es un producto extraño el cuerpo, este también tratará de destruirlo, añadiendo así un factor adicional de estrés. Algunos resultados preliminares muestran que AUTOLOGEN estimula la producción de nuevo colágeno. Esto nos lleva a creer que AUTOLOGEN dura mas tiempo que otros colágenos. Sin embargo, como es relativamente un producto nuevo la compañía carece de un seguimiento verdaderamente largo para este producto. Los pacientes en los estudios preliminares con AUTOLOGEN han reportado excelentes resultados duraderos más allá de 2 años. De nuevo, sin embargo, se debe probar si esto puede ser aplicado a cada caso. COLÁGENO vs. AUTOLOGEN Cada producto tiene su lugar en el tratamiento de arrugas. La gente puede ser alérgica al colágeno bovino, de tal manera que el colágeno humano, Autologen, es la única opción. La gente que rechaza la cirugía para el cultivo de la piel necesaria para autologen, es la candidata para el colágeno. Aunque AUTOLOGEN puede durar mucho más tiempo y no presentar ninguna reacción alérgica, requiere de una cirugía adicional, haciéndola más costosa que el procedimiento del colágeno. Si desea información adicional contacte: COLLAGENESIS, Inc; 500 Cummings Center 464 C; Beverly, MA01915 Centro de cultivo: Facial Plástica & Cosmetic Surgical Center 6300 Regional Plaza Abilene, Texas 79606 Phone: 915-695-3630 ACIDO HIALURONICO INTRODUCCIÓN El ácido Hialurónico, descuebierto en el humor vitreo del ojo de buey, es una sustancia que por su viscosidad asegura la cohesión de las células conjuntivas, papel particularmente importante a nievl de la piel Se trata de un polisacárido natural que en asociación con los mucopolisacáridos constituye la sustancia fundamental de la matriz intercelular dérmica. Este glicosaminoglicano está compuesto por una cadena de disacáridos de ácido N-AAcetilglucosamina y ácido glucurónico. Esta cadena se situa formando espirales, con un peso molecular medio de 2-4 millo nes. Los parámetros que caracterizan las propiedades únicas del ácido Hialurónico son su peso molecular muy elevado y su gran volumen. Esta red de polímeros entrelazados es la que sirve de medio, similar a un gel, para el funcionamiento de los tejidos. El entrecruzamiento de la cadena de ácido Hialurónico llena los espacios interfibrilares del gel colágeno, provocando la retención de agua, como si se tratase de una esponja molecular. El ácido Hialurónico puede obtenerse de sustancias naturales o mediante técnicas de bioingeniería, gracias a un proceso de fermentación bacteriana. Las sustancias naturales ricas en ácido Hialurónico son, entre otras, la cresta de gallo, la aleta de tiburón y el cordón umbilical. Existe un gran debate sobre la equivalencia de los materiales provenientes de estas fuentes. El material obtenido con la bioingeniería, en general tiene un peso molecular inferior al millón, mientras que, el producto obtenido y derivado de las sustancias naturales, tiene un peso molecular varias veces mayor. Dado que se sostiene que el peso molecular es un factor importante para determinar las propiedades de este material algunos piensan que desde este punto de vista es preferible el material obtenido de sustancias naturales. Una de las más notables cualidades de la tecnología basada sobre el ácido Hialurónico es su gran nivel de seguridad como biomaterial. Por sus cualidades viscoelásticas viene siendo muy utilizado como elemento básico en cirugía de alto riesgo y técnicas quirurgicas muy avanzadas (cirugía ocular e intraocular), como creación y mantenimiento de espacios con alta presión vitrea, traumatismo del segmento anterior, transplantes corneales,…pues su gran viscosidad, tolerancia y compatibilidad le confiere características diferenciadoras con el resto de productos utilizados en cirugía ocular. El ácido Hialurónico no ejerce actividad farmacologica alguna en sí. Por sus cualidades visco elásticas viene siendo muy utilizado como elemento básico en cirugía de alto riesgo y técnicas quirúrgicas muy avanzadas (cirugía ocular e infraocular), como creación y mantenimiento de espacios con alta presión vítrea, traumatismo del segmento anterior, transplantes cornéales,... pues su gran viscosidad, tolerancia y compatibilidad le confiere características diferenciadoras con el resto de productos utilizados en cirugía ocular. El ácido Hialurónico no ejerce actividad farmacológica alguna en sí. UTILIZACIÓN El ácido hialurónico asegura por su viscosidad la cohesión de las células conjuntivas. Su despolimerización puede provocar una pérdida de agua y un resecamiento anormal de la piel. Sus sinónimos son: hialurone o hialuronat. Las marcas más utilizadas en Europa son el Hylaform, Restylane y el Hylan Gel. Mientras que el Hylan Gel es un derivado viscoso y elástico, insoluble, reticulado del polímero hyaluronan natural (HA), es decir de procedencia animal. El Restylane en cambio, es sintético y según algunos autores, serian menores aún los riesgos descritos con este material. TEST DE HIPERSENSIBILIDAD No es necesario realizar prueba alguna sobre la piel, de realizarlo, el resultado será sistemáticamente negativo. TÉCNICA Con el paciente en posición de ángulo de 45 grados, se logra la perfecta observación de las zonas a tratar que no se verán modificadas por la posición. Se procede a la limpieza y desinfección de toda el área, sobre la cual se trabajará. Se utiliza luego un lápiz dermográfico o marcador que delimitará a las arrugas a tratar. Utilizando la técnica de inyección lineal retrógrada, introduciremos la aguja formando un ángulo de 30 grados paralizándola luego con la superficie de la piel. De esta manera, se comienza a retirar la aguja y al mismo tiempo, se inyecta el producto. Si fuera necesario, se puede en otro plano cutáneo, complementar la primera inyección con una segunda. Posteriormente se masajea la zona para acomodar el producto con los tejidos vecinos. NIVEL CUTÁNEO DEL IMPLANTE Puede inyectarse a nivel de la dermis superficial y profunda. INDICACIONES El ácido hialurónico está indicado como material de relleno de arrugas finas como: • Patas de gallo • Peribucales • Cuello Arrugas intermedias como: • Yugales o de mejillas • Frontales Y arrugas profundas como: • Nasogenianas • Labiogenianas • Glabelares También puede utilizarse para resaltar el contorno de los labios, además del aumento de volumen de los mismos. CONTRAINDICACIONES No es aconsejable el implante en mujeres embarazadas por no existir estudios en ellas. COMPLICACIONES No se han observado complicaciones significativas con el uso del ácido hialurónico, las descritas son: • Eritema prolongado • Despigmentación en la zona de la puntura • Erupción acneiforme transitoria limitada al lugar del implante. ALGUNAS MARCAS EXISTENTES DE ACIDO HIALURÓNICO Viscogel inyectyl HK (estéril) Distribuido en Colombia COMPOSICIÓN Ac. Hialurónico K................3,5% Excipientes especiales. Éste Viscogel, que se utiliza para el relleno de los tejidos blandos se obtiene a partir del ácido Hialurónico de procedencia de cresta de gallo. Mediante un proceso de elaboración específico se consigue darle una viscosidad adecuada obteniendo así un gel suficientemente compacto y fluido a la vez, para inyección en dermis media. Se utiliza esta sustancia para el tratamiento de cicatrices y arrugas. El Inyectyl HK se inyecta en dermis media y puede ser masajeado fácilmente para conformarse en el entorno de los tejidos circundantes. Se facilita la introducción del viscogel en la jeringa inyectando aire en la cámara del vial en posición invertida, para que así empuje el viscogel al aspirar. El periodo inmediatamente después de la inyección se caracteriza por un transitorio eritema y por las marcas de la inyección que se reabsorben entre 24/48 horas. Las complicaciones hasta aquí registradas incluyen un eritema prolongado o ligeras decoloraciones del punto tratado, una irregular corrección de los contornos de la piel, que por otro lado se corrige moldeando la sustancia con los dedos. Éste viscogel sirve de relleno momentáneo y se reabsorbe lentamente, pero a medida que se va aplicando con una periodicidad 7/15 días provoca una estimulación y neoformación del propio colágeno. TRATAMIENTO. De seis a diez aplicaciones con intervalos de 7/15 días. MANTENIMIENTO. Una vez al mes. PRESENTACIÓN. Viales 10cc 3,5%. Hylaform - Hylangel (Biomatrix) HISTORIA. El concepto del uso de fluidos visco elásticos como terapéutica médica fue concebido por Endre A. Balazs en la década de los 60's cuando fundo e inicio la compañía Biotrics, Inc. Desarrollando el primer fluido elastoviscoso altamente purificado de Hyaluronan. Este material se llamo NIF-NaHa (Non Inflamatory Fraction of Na [Sodium] Hyaluronan) y fue patentado en USA convirtiéndose en el primer fluido visco elástico utilizado en terapéutica médica. En 1972 NIF-NaHa fue procesado y usado con el nombre de Healon usándose en oftalmología y en veterinaria para el tratamiento de artritis de caballos y otros animales. Este preparado obtenido de tejidos vertebrales y de capsulas de microorganismos tenia limitaciones por su bajo peso molecular y consecuentemente poco tiempo de permanencia en los tejidos humanos. Posteriormente y basándose en el hyaluronan se crearon 2 nuevos polímeros con mayor peso molecular: Hylan A e Hylan B. Hylan A es un polisacárido con alto peso molecular de gran viscosidad, elasticidad y plasticidad, especifico para utilizar en solución. Hylan B es un polisacárido insoluble en agua que cuando se hidrata forma un gel transparente con alta elasticidad. Ambos Hylan son biocompatibles. Biomatrix en base a Hylan A y B ha creado fluidos, geles, membranas y sólidos con una gama variada de usos médicos: Ortopedia, reumatología, oftalmología, otorrinolaringología, neurología, urología, dermatología, cirugía general y cirugía plástica. UTILIZACIÓN. Hylaform se usa en corrección de arrugas y cicatrices con distribuidores en Europa, Japón, Australia y Canadá por Collagen Corp. Hylangel fue creado y ha tenido interés clínico desde 1991. Utilizado para corrección de arrugas; sus estudios clínicos han mostrado que el 60 % de las arrugas permanecían con algún grado de corrección a los 18 meses. Restylane Este producto es desarrollado por Q-med, industria ubicada en Upsala (Suecia) con representaciones en Sydney, París y Londres. Se desarrollo para lograr la estabilización del ácido hialuronico. Es un gel cristalino claro con efecto de mayor duración en las arrugas. Una sesión de aplicación dura 30 minutos. Se aplica en corrección de arrugas principalmente glabelares y nasogenianas o para acentuar y aumentar el volumen de los labios. Los resultados se ven inmediatamente y no deja cicatrices u otras marcas sobre la cara. No tiene proteínas animales porque es de origen totalmente sintético, no causa efectos colaterales y es fácilmente reabsorbido y metabolizado por el organismo. Q-med ha desarrollado jeringas especiales para su aplicación. Actualmente dicha compañía está buscando producir 2 nuevos derivados del ácido hialuronico con mayor estabilidad. VENTAJAS DEL ACIDO HIALURONICO - Respecto a los colágenos que son el otro material de carácter homologo liquido es mayor su seguridad y no requiere prueba de hipersensibilidad. - Se puede moldear durante su aplicación para obtener un mejor resultado sobre la arruga. DESVENTAJAS DEL ACIDO HIALURONICO. Alto costo. Corta duración de la corrección de las arrugas. Es un gel un tanto espeso, lo cual dificulta su paso por la aguja y por ende su aplicación, haciendo necesario el uso de agujas un poco más gruesas. IMPLANTES DE GORE-TEX Es un material sintético inerte, no reabsorbible y de excelente biocompatibilidad, utilizado como material de relleno, compuesto por politetrafluoretileno expandido o teflón. Tiene tres presentaciones: a. Hilos para implante facial montado en aguja recta de 1.8 milímetro de diámetro y 10 centímetros de longitud. b. Hilos de suturas montadas en aguja curva de diferentes calibres y 46 centímetros de longitud. c. Placas o láminas de 1,2 4 milímetros de espesor. CARACTERÍSTICAS DEL MATERIAL a. MOLDEABILIDAD: Tanto los hilos como las láminas, tienen una textura microporosa, con orificios microscópicos de 17 micrones, lo que permite la colonización por parte de los, convirtiéndose en parte integrante del tejido circundante. b. Es de fácil extracción. c. EXTENSIBILIDAD: El material permanece blando y flexible in vivo al revés que otras prótesis que pueden engrosarse y presentar rigidez. d. MANIPULACIÓN: Puede ser recortado sin deshilacharse. Para ello debe utilizarse material estéril. Con el Gore-Tex en sus diferentes presentaciones, no se han descrito intolerancias o complicaciones particularmente con la infección particularmente si la técnica es correcta y hay buen cubrimiento antibiótico. TEST DE HIPERSENSIBILIDAD No requiere. TÉCNICA DE IMPLANTE El paciente debe estar en posición semisentado o semiacostado, para visualizar perfectamente las arrugas sin eliminar el ortostatismo. Se desmaquilla y limpia la piel de la cara con alcohol u otro antiséptico. Se marcan con un lápiz dermográfico o marcador las arrugas a tratar, debe colocarse un antiséptico transparente del tipo de cloruro de lapirio (DG6) diluido o coloreado del tipo yodo-povidona (Pervinox) . Se aplica anestésico local con lidocaína al 1-2 % con epinefrina, el uso del vasoconstrictor ayuda a que se presenten menor número de equimosis. Posteriormente se introduce la aguja a 2 mm por debajo de la zona marcada, en un ángulo de 35-40 a para luego llevarla hacia arriba a medida que nos dirigirnos por la arruga, profundamente a nivel de hipodermis, la extraemos por la zona distal y haremos correr el hilo hasta el extremo proximal. Se debe realizar un fruncido o arrugado de los extremos, se corta a ras de la piel, de forma que al recomponer el fruncido los extremos quedan escondidos. Se finaliza con la colocación de un pequeño trozo de cinta adhesiva en los puntos de entrada y salida de los hilos durante 48 horas. COMPLICACIONES. EXTRUSIÓN. Si se presenta en alguno de los extremos facilitaría la sobre infección y generación de un proceso inflamatorio. INDURACIÓN – FISTULAS. La aplicación intradérmica puede dar lugar a la formación de fístulas, infección, extrusión e induración. INFLAMACIÓN Y EDEMA. Están producidas más por la anestesia que por el mismo implante, siempre es pasajero y desaparece en 48 horas. EQUIMOSIS Y HEMATOMAS. Son poco frecuentes. SOFT -FORM. Es igualmente un politetrafluoretielno, material inerte, biocompatible. Implante removible- permanente, de aplicación subdérmica para surcos hondos como pliegues nasolabiales. Líneas de ceño, definición de berbellón. En ocasiones es necesario utilizar otra sustancia como colágeno para reforzar el llenado "inflar" disminuyendo la profundidad del surco. INDICACIONES Para surcos profundos: Pliegue nasolabial, comisura oral, surco glabelarar, berbellón. APLICACIÓN Se utiliza la misma técnica para aplicación del Gore-Tex. Posición semisentada para observar bien la arruga sin evitar el ortostatismo. Previa Limpieza, desmaquillado y marcado de la arruga a tratar. Posterior anestesia local con lidocaína mas Epinefrina al 1-2%. Se realizan dos incisiones pequeñas por donde va a penetrar y salir el biopolomero. La aplicación genera muy poca incomodidad, inicialmente presenta edema y eritema leve que desaparece en pocos días, las incisiones se cierra con puntos que se retiran 3-5 días posteriores al procedimiento. Las correcciones son inmediatas pero los resultados definitivos se observan a los 3-4 T. TEST DE SENSIBILIDAD No necesita. No está indicado en el tratamiento de múltiples arrugas ni en arrugas superficiales. IMPLANTES DE CATGUT La utilización del hilo de catgut como material de relleno en el tratamiento de las arrugas faciales tiene un mecanismo indirecto. La acción inmediata niveladora de los hilos reabsorbibles, deja paso al efecto de estimulación del tejido dérmico que favorecerá la producción de una trama conectiva suficiente coma para rellenar la arruga. CARACTERÍSTICAS DEL MATERIAL Es un hilo reabsorbible constituido por colágeno de la submucosa del intestino grueso del ganado ovino y bovino. Existen dos tipos: Simple. Cromado: Es el mismo simple el cual es sometido a reiterados baños con sales de cromo durante la fabricación. La diferencia más importante entre ambos es la rapidez de absorción; el cromado es más lento. MECANISMO DE ACCIÓN La introducción del hilo genera una reacción inflatoria que busca la digestión del hilo, desarrollando una cicatriz fibrosa profunda que estará en relación directa con el diámetro del hilo utilizado. Hoy en día se tiende a utilizar ambos Catgut de manera separada. Primero se realiza un implante con Catgut simple y pasados los 2-3 meses se realiza el segundo implante con Catgut cromado; se aconseja a la utilización del hilo 00. HISTOLOGÍA Luego de la aplicación del hilo, aparece inmediatamente un edema inflamatorio; a los 3-4 días de la aplicación hay una proliferación de células epiteliales de superficie y rodean el hilo, leucocitos reforzados por macrófagos y células gigantes. Entre el cuarto y octavo día, se desarrolla una intensa reacción enzimática por hidrolasas y proteasas. A la segunda semana está instalado el granuloma inflamatorio que desaparece luego de la tercera semana dejando una delgada banda de tejido fibroso cicatricial. Si el catgut es cromado este proceso aparece lentamente, la reacción inflamatoria aparece luego de dos semanas y la reabsorción total se realiza entre los tres y los seis meses. Se presentan células gigantes típicas por cuerpos extraños, macrófagos y eventualmente linfocitos, con una formación fibrosa cicatrizal por la producción de fibroblástica de neocolágeno. TEST DE HIPERSENSIBILIDAD Se aplica 2-3 centímetros de hilo en el antebrazo, la valoración de la prueba es igual a la realizada con el colágeno inyectable. Primera lectura 20 minutos. Segunda lectura 72 horas. Tercera lectura 4 semanas Si el catgut es cromado se puede utilizar la prueba de parche de bicromato de potasio con una lectura luego de 48 -72 horas. TÉCNICA Debe tener estudio fotográfico previo. Se realiza con el paciente semisentado, con previa asepsia rigurosa. Se aplica anestesia local o troncular con lidocaína 1 %, se asume que el paso de los hilos es indoloro. Los hilos deben ser lavados con solución fisiológica para eliminar los restos hidroalcohólico que reducen las reacciones dérmicas inflamatorias. Se procede a la introducción de los hilos con el objetivo de realizar una red subdermica en zonas predeterminadas rellenando ciertas arrugas. Existen dos formas: a. La más preconizada, se introduce un extremo del hilo 1 ó 2 mm, cortando el otro extremo al ras, luego se somete la piel a una simple tracción para permitirla colocación correcta. b. La otra opción es la llamada técnica del acordeó. Una tracción sobre la piel después de cortar el hilo puede introducir sin dificultad. c. Para finalizar se aplican tiras adhesivas estériles por todo el recorrido, durante 24 - 48 horas que ayudaran a fijar los hilos. INDICACIONES Está indicado para arrugas medianas y lo mejores resultados se observan en: Arrugas horizontales frontales. Arrugas peribucales. Aumento de labios. COMPLICACIONES INMEDIATAS -Reacción inflamatoria moderada, -Equimosis. -Induración, que desaparece en dos semanas. MEDIATAS -Extrusión del hilo -Reacción inflamatoria exagerada. -Infección piógena -Quistes epidérmicos. RESULTADOS La duración del implante se estima en dos años. ANEXO IMPLANTES SÓLIDOS GORETEX Y GORESAM MATERIAL DE IMPLANTE CASI IDEAL, NO LO ES PORQUE NO ES RECOMENDABLE USARLO EN FRENTE, GLABELA O EN REGIÓN PERIORBITARIA. NO DEBE SER ESTERILIZADO POR MAS DE TRES VECES POR SU CARACTERÍSTICA MICROPOROSA, PORQUE SÉ DETERIORARÍA. GORETEX: Los de calibre CvO son los más usados y tienen diferentes presentaciones cortos y más largos, desde 80 cm., hasta casi 120 cm., Los hilos de Goretex en general los hay muy delgados calibre 6 hasta O que es el más grueso, con agujas curvas y rectas cortantes y atraumáticas o redondas. GORESAM: Diferentes tipos de hilos ovalados de diferentes diámetros desde 1.8 de diámetro hasta 4 x 3,5. Placas de diferentes tamaños con espesores desde 2 mm hasta 7 mm. Existen también Prótesis ya moldeadas: Mentón, dorso nasal, malares. Las placas pueden ser moldeadas para reemplazar las prótesis mencionadas, incluso para surco nasogeniano. Goresam con aguja introductora es un hilo redondo de 1,8 de diámetro de 15 cm. de longitud con aguja introductora de punta cortante útil en Surco Nasogeniano y queiloplastia de aumento. SNG (Surcos Nasogenianos): Es un surco producido por componentes hereditarios, de exposición al sol, hábitos de la piel, de exposición a oxidantes y dependiente de la gesticulación de está área de la cara. Los hay de tipo: • Absoluto: Arruga primaria de bordes suaves que si tiene un plegamiento marcado de la piel por atrofia dérmica tiene asociado un componente de bordes a pico. • Relativo Juvenil: Él implante se nos quedará corto porque el implante lo que va a realizar es el reemplazo de la pérdida de grasa con PTFe, si hay pérdida de colágeno se hará el reemplazo con colágeno o con Ácido Hialurónico. La Proliferación de grasa que hay sobre el borde supero lateral requerirá otro tratamiento que es el de lipoaspiración. Hablamos de una arruga con componente secundario en el SNG Relativo Juvenil. • Relativo Senil: Hablaríamos de un componente terciario por flacidez de la piel. El tratamiento es combinado, para manejar la piel se necesitará un Lifting por ritidoplastia, por Láser o por sistemas de dermosustentación. En conclusión hay que analizar muy bien la fisiopatología del proceso del surco nasogeniano y de acuerdo a ella adecuar la combinación de técnicas para ofrecer el mejor resultado al paciente. Requiere mayor dispendiosidad y mayor técnica aséptica la dermosustentación, en los primeros quince días del posoperatorio produce mucho dolor a nivel del músculo temporal ya que hay mucha tensión del hilo para sustentar el tejido al inicio, por esa razón se hace primero el relleno para disminuir dicha tensión. Para la dermosustentación el hilo CvO es muy bueno porque un solo hilo de este calibre soporta una fuerza de 6 Kg., las fuerzas tensiles disminuirán de acuerdo a la disminución del calibre del hilo, un hilo CvO sirve para soportar una dermosustentación de mamas tranquilamente. TÉCNICA DE IMPLANTE EN SURCO NASOGENIANO El instrumental quirúrgico puede ser: Pinzas mosquito. Tijeras pequeñas Aguja de Keith ó Gancho de dermosustentación o un gancho de Goretex ó Un trocar ó puede ser Pinzas de Hartman o pinzas en cocodrilo que entran fácilmente en un tejido. Para el relleno del SNG se podrá utilizar. Una hilada de 4 o 6 de hilo CvO. Un sam. Una pequeña placa. Un hilo ovalado. Hacerlo preferiblemente en sala de procedimiento con todas las normas de Asepsia (Gorro quirúrgico, Bata quirúrgica, etc.). - Aguja de Keith: 2 CvO + 2 CvO daría hilada de 8 calibres CvO que daría un diámetro aproximado de 2 a 2,2 mm. Cuando se quieren retirar las 8 hiladas se hace una incisión longitudinal sobre el pliegue nasogeniano de 2 mm de longitud, y con una aguja de croché No. 1 se empiezan a pescar hilos, por lo cual es una técnica dispendiosa y es lo que crea una desventaja para el uso de 8 hiladas así sea más económico y fácil. Con Gore-Sam no hay necesidad de hacer incisiones en los puntos de entrada y salida pues la aguja es suficientemente cortante y atraviesa cualquier tejido. Si en el SNG se va a introducir una placa, sobre todo en surcos que en extremo cercano al ala nasal presentan una depresión triangular, donde de acuerdo a la profundidad de esa depresión se va a definir el espesor de la placa (2 a 5 mm). Dicha placa se recorta con la forma de ese triángulo, se anestesia todo el área cercana al ala nasal, y se hace una incisión en toda la extensión, puede ser con un escoplo recto, (limas que usan los otorrinos y los neurocirujanos), además se hace una disección del tejido, posteriormente ya sea con una aguja de Goretex o un trocar o una pinza de Hartman se hace tracción de la placa y se acomoda, luego se sutura la incisión con un etilon 6-0 ó 5-0 con aguja plástica para la mejor cicatrización de esa zona. Posterior a todo esto se cerciora la ubicación del implante y la posibilidad de movilidad ya que esa zona presenta múltiples movimientos de expresión y se finaliza la sutura con puntos separados o se cierra con micropore. El uso de anestesia infiltrativa es bueno porque gracias a la vasoconstricción se disminuye la posibilidad de hematomas. Para la casa se le recomienda al paciente reposo, hielo, el no consumo de vasodilatadores como es el licor, no exponerse al sol en las primeras 24 a 48 horas. Alfonso Carlos Carvajal recomienda el uso de Cefalosporinas por 3 días empezando desde la salida del consultorio. QUEILOPLASTIA DE AUMENTO • Partes del labio: Arco de Cupido- Bermellón- Filtro- Columnelas- Accidente inferior del filtro- Unión cutáneo bermellón- Unión moco cutánea. • Rebordeamiento Labial: Se hace previa anestesia troncular, en algunos casos se adiciona anestesia infiltrativa. Otra técnica que se puede realizar es una técnica en "X" desde la unión mucutanea a 2 mm de la comisura labial hasta la columnela contralateral en la base de la misma. Esta técnica permite proyectar la parte inferior del filtro, su desventaja es que si no se tiene la pericia suficiente el hilo puede quedar muy superficial y ser visible, lo que seria una situación inestética. • Aumento del Labio: El aumento labial se puede combinar con el rebordeamiento labial, y en algunos casos se puede usar hilos de mayor calibre para dicho aumento. Si la técnica de rebordeamiento, aumento de labio y proyección del mismo; es bien aplicada su resultado es excelente y muy agradecido por el paciente. La Queiloplastia para llegar a ser realizada: 1. Ver y apreciar las necesidades de un labio: Proyección- Rebordeamiento y aumento de volumen. 2. Ver realizar la técnica a un experto y observar el resultado. 3. Entender las expectativas del paciente para llevarlas a cabo lo mejor posible. COMPLICACIONES DE GORETEX- GORESAM Las complicaciones son muy pocas si se lleva a cabo una técnica limpia- aséptica y organizada. La complicación de rechazo y extrusión se debe a dejar puntas del hilo en contacto con la dermis, punto que se va a apreciar como un "barrito" que incomoda a la paciente, que nunca va a cerrar y que incluso puede ser vía de entrada para una infección, es una reacción granulomatosa. En estos casos se retira el hilo, se espera a que se cierre el túnel que ha dejado y luego se intenta un segundo implante. En otros casos donde el hilo se ve largo, se corta y se intenta introducir con algún tipo de pinza del diámetro de ese orificio. La segunda complicación mas frecuente es el hematoma aunque ya ha disminuido su presentación. Se evita dirigiendo adecuadamente la colocación del paciente y evitando la profundización de la aguja guía en su introducción, además de ayudarse de la anestesia vasoconstrictora. Otra complicación es la infección que es poco frecuente y se puede prevenir con antibióticos y también evitando el retiro prematuro de los micropores pues ellos están sellando un orificio suficientemente amplio para la entrada de gérmenes, y se deben dejar hasta que aparezca cicatrización sobre esos orificios. Otra complicación poco frecuente pero muy desagradable es la fistulización que se produce porque en la técnica de implante en su trayecto se superficialice el hilo dejándolo en contacto con la dermis, sitio que se puede fistulizar y que a pesar de la extracción del hilo puede producir una cicatriz inestética posterior a su cierre. Hay que tener en cuenta la protección o profilaxis para herpes y evitar realizar implante si hay alguna patología dermatológica en la zona del procedimiento. HISTOLOGÍA DEL IMPLANTE DE GORETEX En los primeros días es rodeado por una inflamación de Leucocitos, de macrófagos, de células gigantes que no pueden digerir el hilo debido a su constitución de nódulos de politetrafluoretileno unidos por fibrillas, que son las encargadas de acuerdo a su longitud de definir el tamaño de los poros del material que es microporoso con poros entre 0,5 y 30 mieras (En promedio 17 mieras). En esos microporos van a entrar los Fibroblastos que van a ayudar a fijar el implante sin formar granuloma, ni fibrosis, ni fibroma lo que permite que si a los 10 años se requiere retirar el implante, dicho procedimiento se lleve a cabo sin inconvenientes. SOFT FORM Se utiliza para surco nasogeniano y para engrosamiento de labio superior e inferior su longitud es de 15 cm. HILOS DE CATGUT El proceso inflamatorio desencadenado por el catgut simple, termina en una banda fibrosa que cicatriza al cabo de dos o tres meses, en el caso del catgut cromado dura 3 a 6 meses. La prueba de sensibilidad debe hacerse previo lavado del hilo de catgut con SSN ya que este viene empacado en una solución hidroalcohólica bastante irritante.