viernes, 21 de diciembre de 2007

BOTOX

INDICACIONES Y MANEJO DE LA TOXINA BOTULINICA

Septiembre 24, 2007


I. GENERALIDADES
La toxina botulínica representa la toxina biológica más potente conocida hasta hoy; es producida por el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica Gram positiva.
En grandes cantidades puede causar Botulismo, la cual esta asociada a la ingestión de alimentos contaminados. A pesar del hecho que la más seria complicación del Botulismo es la parálisis, los científicos han descubierto que en pequeñas y diluidas cantidades puede ser inyectada directamente en músculos específicos controlando la debilidad muscular.
La toxina botulínica tipo A es la más ampliamente utilizada en ensayos terapéuticos en humanos, y se ha convertido en el tratamiento de elección para el blefaroespasmo, el espásmo hemifacial, la distonía cervical y la distonía laríngea.

También provee una alternativa terapéutica para pacientes con distonía oromandibular y distonía de extremidades, especialmente el calambre del escritor, y se ha empleado con éxito en el tratamiento de la espasticidad y en la parálisis cerebral. Los beneficios de la terapia son numerosos; incluyen mejoría en la ambulación, mejoría en la posición del paciente confinado a silla de ruedas, mejoría en pacientes afectados por espasmos y mejoría en la facilidad de extender el brazo o la rodilla.

La toxina también mejora el dolor y puede utilizarse como prueba terapéutica en la predicción de la respuesta a cirugías de elongamiento.

Individuos hiperquinetico son aquellos que presentan una mímica excesiva de determinado grupo muscular que mueven simultáneamente otras aéreas de la cara no ligadas directamente con la emoción que se desea transmitir.

Individuos hipertónicos son aquellos que pierden la capacidad de relajamiento de determinado grupo muscular. La contracción muscular forma una gran cantidad de arrugas.

Individuos hipotónicos, presentan flacidez cutánea y los hiperquinetico presentan poca expresividad.

Los músculos de la mímica presentan interacciones sinérgicas y antagónicas. La acción de un musculo o grupo muscular interfiere con otros músculos de la misma región. La contracción de un determinado musculo produce la relajación de su antagonista y viceversa.

II. HISTORIA
Desde su descubrimiento, en 1897, este se uso como agente terapéutico. Fue aislada por Emile Pierre Van en una ciudad Belga.
En 1946, Carl Lamann, aísla la forma pura y cristalina de la toxina Botulínica A y en 1949 comprueban que el bloqueo del impulso nervioso es provocado por la inhibición de la acetilcolina.
En 1973, Alan Scott comenzó a utilizar toxina botulínica tipo A en el tratamiento del estrabismo, al principio en primates y en 1980 en humanos. También describió su uso en la miopatía orbital endocrina y en la parálisis del recto lateral.
La FDA aprobó su uso a finales de los 80, al descubrir el uso de Botox en el Blefaroespasmo (Parpadeo Incontrolable) y el Estrabismo (Ojo Perezoso). Los Médicos Estéticos han usado Botox por muchos anos para el tratamiento de las arrugas y líneas faciales.
En 1984, Frueh et al describieron el uso de la toxina A en el blefaroespasmo. En años subsiguientes las inyecciones de toxina se transformaron en el tratamiento de primera línea para el blefaroespasmo con resultados de mejoría espectacular en más del 80% de pacientes inyectados.
Tsui et al, en 1985, y Brin et al en 1986, comunicaron los resultados de pruebas terapéuticas abiertas con inyecciones de toxina A para la tortícolis en pacientes que no habían respondido a otros tratamientos y que se hallaban gravemente afectados.
Entre 1986 y 1991, empezaron con Tsui, y continuando por Jan-kovic, Gelb y Greene, se han realizado por lo menos 5 estudios, doblemente ciegos con control de placebo, centrados en la toxina A para las distonías cervicales. Más adelante, se estudio su uso en las distonías oromandibular, laríngea y de miembros confirmándose su utilidad particularmente para la distonía mandibular de cierre, la distonía laríngea en aducción y el calambre de las extremidades.
Todo ello culminó en una declaración inicial de las indicaciones de esta medicación en una conferencia de consenso celebrada en el National Institutes of Health (NIH) de los EE.UU en noviembre de 1990 y La FDA aprobó su utilización en Diciembre de 1989.
En Abril del 2002, la FDA aprobó el tratamiento con Botox par alas líneas de expresión moderadas o severas en las líneas glabelares de la frente. Sin embargo, Botox es usado frecuentemente en otras áreas de la cara como las líneas de la frente, alrededor de los ojos (Patas de Gallina) y en las líneas en la raíz de nariz. Arrugas causadas por el daño solar y la gravedad no responden al tratamiento con Botox.

III. FARMACOLOGIA
Estructura y Serotipos
La toxina botulínica (TXB) representa la toxina biológica más potente conocida hasta hoy. Posee una fracción neurotóxica consistente en una proteína con un peso molecular de aproximadamente 150.000 daltons.
La toxina es producida por el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica Gran positiva, es inodora, lábil al calor y se desnaturaliza a temperaturas mayores de 80º C.
Existen 8 tipos inmunológicamente distinto del Clostridium botulinum (A, B, C1, C2, D, E, F y G), pero solo los tipos A, B, E y F se han vinculado al botulismo humano. Los subtipos A y B son sintetizados por clases diferentes de Clostridium Botulinum y tienen diferentes propiedades.
• La toxina botulínica tipo A es la más ampliamente empleada en ensayos terapéuticos en humanos. Es la más potente. Su forma purificada es de uso clínico, de 900 kDa.
• La toxina botulínica tipo B esta siendo estudiada en la actualidad en pruebas clínicas
• La toxina F se ha estudiado y su utilidad esta limitada por la corta duración de su efecto.

Mecanismo de Acción
La TXB produce parálisis a través de una unión irreversible con el terminal nervioso colinérgico presináptico, donde es internacionalizada causando disrupción del influjo del calcio iónico. Dicha acción, a su vez, interfiere en la liberación de la acetilcolina intravesicular. El resultado es una denervación funcional transitoria que incluye parálisis, atrofia muscular y anomalías electromiográficas. La debilidad causada se mantiene restringida al área inyectada.
Para que el efecto deseado se establezca, deben ocurrir 4 etapas:
 Ligación. Ocurre específica e irreversiblemente en la terminal nerviosa colinérgica. Este proceso es selectivo y saturable.
 Internalización. Es realizada por endocitosis de la vesícula lisosomal. Se produce en un periodo de 90 minutos a 22º C. Este proceso es independiente de la concentración de Ca y depende parcialmente de la estimulación nerviosa.
 Translocación. Una unión disulfídica de la cadena pesada se rompe lo que promueve la penetración y la translocación de la cadena leve a través de la membrana endosomal, responsables de la inhibición de la liberación de acetilcolina.
 Actividad de la Proteasa. La actividad proteolítica esta localizada en la terminal N de la cadena leve. La liberación de la acetilcolina esta inhibida cuando la endopeptidasa quiebra una o más proteínas de la cadena de trasporte vesicular.

La recuperación ocurre en dos etapas:
 La terminal pre-sinaptica que se encuentra destruida, forman rebrotamientos terminales accesorios para estimular los musculos.
 A los 28 dias, aproximadamente, la terminal principal comienza lentamente a recuperar su fncion de liberación de neurotransmisores y los brotes desaparecen gradualmente. Con una recuperación completa a los 90 dias o al mismo tiempo que duran los efectos clkinicos.

El único tipo de toxina botulínica disponible comercialmente es el tipo A, comercializada en EE.UU por el laboratorio californiano Allergan Pharmaceuticals, bajo el nombre comercial Toxina botulínica tipo A – BOTOX®. Se presenta en una preparación liofilizada y secada al frio.
Las ampollas se guardan congeladas a –5° C. La toxina se reconstituye en el momento de la inyección con suero fisiológico salino estéril (sin preservativo).

La potencia se expresa en unidades. Una unidad es equivalente a la cantidad de toxina capaz de matar al 50% de un grupo de ratones hembras Swiss-Webster de 18-20 gramos de peso (DL50). En EE.UU., aproximadamente 0,4 nanogramos de la toxina proteica equivalen a 1 unidad o –expresado de otra forma- 2,5 unidades son equivalentes a 1 nanogramo.
En el caso de la toxina botulínica tipo A europea, conocida comercialmente como Dysport, la potencia es diferente: 1 nanogramo equivale a 40 unidades. Debido a esta divergencia en potencia, no es atípica la utilización de dosis superiores a 500 unidades por sesión con la preparación europea.
La dosis letal de la toxina botulínica americana tipo A (Toxina botulínica tipo A – BOTOX®) inyectada en monos jóvenes es aproximadamente de 40 unidades por kilogramos de peso que, cuando es extrapolada, representa alrededor de 50 veces la dosis promedio inyectada para el tratamiento de la distonía focal. La DL50 estimada en humanos es de 2.500-5.000 unidades según algunos autores, y más cercana a 5.000 de acuerdo con otros.
La solución diluida se recoge en una jeringa de tuberculina y la toxina se inyecta con una aguja de calibre 26-30 y de 0,5 pulgadas de largo en músculos superficiales, y de calibre 22 con 1,5 pulgadas de largo en músculos profundos. Se pueden preparar diferentes diluciones dependiendo del sitio que va ha ser inyectado: 2,5-5 unidades por 0,1cc para músculos cervicales y 1,25-2,5 unidades por 0,1cc para blefaroespasmo o espasmo hemifacial.

Inmunología
Es posible que ocurra una formación de anticuerpos neutralizantes antitoxina botulínica, principalmente en pacientes que utilizan altas dosis, cortos periodos de tiempo por largos periodos.
Los anticuerpos IgG que se forman, producen una perdida en la eficacia de los tratamientos clínicos con la toxina botulinica. Los recursos y correcciones deben ser evitados
Nunca se ha documentado reacciones alérgicas asociadas a la aplicación del Botox.

IV. INDICACIONES
Blefaroespasmo
Distonía craneal focal bilateral, involuntaria, de presentación variable, pero de evolución progresiva y de etiología desconocida.
Se caracteriza por contracciones espasmódicas, fuertes e involuntarias de los músculos orbiculares del ojo que causan frecuentemente el cierre prolongado de los párpados e incapacidad visual.
Si se asocia con distonía oromandibular, se la conoce como síndrome de Meige.

Espasmo hemifacial
Contracciones repentinas unilaterales y sincrónicas de los músculos inervados por el nervio facial. Dichas contracciones pueden amainar inmediatamente o persistir como una contracción tónica de varios segundos de duración; pueden ocurrir varias veces al día.
El cierre del párpado puede interferir en la visión y causar incomodidad, deformidad cosmética, y molestia social.

La TXB se ha convertido en el tratamiento de elección del blefaroespasmo hemifacial. La eficacia supera el 90% (96.9%). El intervalo entre dosis es de 3-4 meses. Aún cuando haya casos que necesiten más de 25 unidades por ojo es dudoso que se obtenga beneficio adicional más allá de 50-75 unidades por ojo.

Distonía cervical laríngea
El mejor tratamiento farmacológico oral para la distonía cervical se obtiene con los anticolinérgicos, con beneficio en el 40-50% de los pacientes.

La respuesta a la toxina botulínica es de 74% o más, convirtiéndola en la mejor terapia para este trastorno.
Normalmente se administran dosis de 25 a 100 U por músculo cervical inyectado. Cada dosis se determina en función de varios factores, especialmente el volumen corporal del paciente y la calidad de sus respuestas a una inyección previa. La dosis total media es de 236 U dividida entre los músculos afectados.
La posibilidad de causar efectos colaterales es mayor que en el blefaroespasmo. Las inyecciones repetidas son frecuentemente necesarias cada tres o cuatro meses.

Distonía Oromandibular
Son contracciones diatónicas (involuntarias) de los músculos orales, faciales interiores y mandibulares. Puede presentarse aisladamente o asociada a otros fenómenos diatónicos tales como el blefaroespasmo, y las distonías faríngeas, laríngeas, lingual y cervical.
El término síndrome de Meige se reserva para el cuadro clínico que combina blefaroespasmo y distonía oromandibular.
Existen tres tipos de distonía oromandibular:
 Distonía de cierre mandibular
 Distonía de abertura mandibular
 Distonía orofacial.
La distonía de cierre mandibular ha sido la más estudiada. Los músculos que se inyectan son los maseteros y temporales, y en ocasiones los pterigoideos internos, en dosis habitualmente de 15-25 unidades por músculo, distribuidas en 3-5 diferentes partes del músculo.
En el caso de las distonía de abertura mandibular, se inyecta el pterigoideo externo, ya sea por vía transoral o percutánea, en dosis similares a la distonía de cierre mandibular (25 unidades por músculo).
La distonía orofacial, por su parte, puede tratarse con inyecciones en múltiples regiones de la parte inferior de la cara especialmente músculos priorales, en dosis de 2,5-5 unidades por sitio inyectado.

Distonía de extremidades
Especialmente el calambre del escritor. Las porciones distales de las extremidades superiores pueden sufrir espasmos involuntarios, a veces precipitados por contracciones voluntarias. Tales fenómenos incluyen las distonías ocupacionales como el calambre del escritor y el calambre del músico, y son frecuentemente resistentes a las medicaciones orales.
Los calambres pueden clasificarse como
 Simples. La dificultad estriba sólo una acción o tarea específica
 Distónico. Los espasmos musculares ocurren con múltiples acciones o tareas
 Progresivo. Se tienen dificultades crecientes en la ejecución de nuevas acciones o tareas.
 Localizadas. Se afectan hasta tres dedos en la misma mano
 No localizadas. La afectación abarca más de tres dedos en la misma o ambas manos.
Los posibles movimientos anormales son numerosos, tales como hiperextensión del pulgar, dificultades de controlar el dedo índice y el pulgar, tendencia a flexionar la muñeca y contracción simultánea del antebrazo. En algunas ocasiones la anomalía se expresa clínicamente como una tensión en el antebrazo o mano al escribir, sin movimiento anormal obvio.
Distonía laríngea
Se caracteriza por aproximación vigorosa e involuntaria de las cuerdas vocales. Ello interrumpe la corriente de aire producinedo una voz esforzada, ronca e interrumpida en su flujo y tono, lo cual causa interrupciones jadeantes del habla.
Existen dos métodos de inyección percutánea de TXB:
 Inyecciones bilaterales, con dosis de 1,25-3,75 U por lado en el músculo vocal
 Inyección unilateral (en la cuerda vocal izquierda) de 15-30 U.
Es necesario el control electromiográfico. Puede esperarse un beneficio de 6-12 semanas con comienzo del efecto máximo en un promedio de 2-2,3 días. El efecto colateral más frecuente es el de la voz jadeante, sofocada, sin aliento.

Esclerosis múltiple
Hemiparesias secundarias a accidentes cerebrovasculares
Parálisis cerebral
En la espasticidad asociada al retraso en el elongamiento del tendón, la cual trae como consecuencia anomalías en la posición de la articulación. Tales contracturas eventualmente evolucionan de dinámicas a fijas. Lo ideal sería intervenir durante la etapa de contractura dinámica para prevenir su evolución a contractura dinámica para prevenir su evolución a contractura fija.
Desde 1984, se han publicado estudios que documentan el uso con éxito de la toxina botulínica en la parálisis cerebral infantil. El estudio de Koman et al demostró una reducción de la espasticidad que duró de 3-6 meses. En la opinión de los autores, la toxina botulínica permitió la postergación de intervenciones quirúrgicas y, por ende, la disminución del número total de complicaciones e intervenciones quirúrgicas durante el desarrollo y crecimiento del paciente.
Los beneficios de la terapia son múltiples. Incluyen mejoría en la ambulación, mejoría en la posición del paciente confinado a silla de ruedas, mejoría en la facilidad de extender el brazo o la rodilla. La toxina también alivia el dolor y puede utilizarse como prueba terapéutica en la predicción de la respuesta a cirugías de elongamiento (p. Ej., músculo tibial posterior).

Hiperhidrosis
O excesiva sudoración, puede ser tratada con inyecciones de toxina botulínica altamente diluida, la cual es inyectada superficialmente, en la región axilar, en la piel de las palmas de las manos y en las plantas de los pies. Esto debilita el funcionamiento de las glándulas sudoríparas.
Un solo tratamiento hace mejorar la hiperhidrosis por varios meses y la inyección puede ser repetida cuando la transpiración comience.

Desaparición temporal de las Arrugas
La toxina Botulínica bloquea las señales nerviosas de los músculos, por lo cual el músculo inyectado no puede contraerse, causando la relajación y disminución de las arrugas.
Se realiza en adultos de 65 anos y menores. Este procedimiento toma unos segundos y no es necesaria la aplicación de anestesia. Generalmente toma 3-7 días para desarrollar su mayor efecto.
Se debe evitar la ingestión de alcohol al menos una semana antes de la aplicación del Botox. Se debe suspender la aspirina y los antiinflamatorios dos semanas antes del tratamiento para disminuir la aparición de hematomas en el momento de la aplicación del Botox.
El efecto del Botox dura de 4-6 meses. El movimiento del musculo se activa gradualmente, las líneas de expresión y las arrugas empiezan a aparecer y la paciente debe ser tratada nuevamente. Las líneas y arrugas aparecen menos severas con el tiempo, debido al entrenamiento del musculo para relajarse.


V. CONTRAINDICACIONES
• Embarazo y Lactancia
• Infección o inflamación localizada en el sitio de aplicación
• Miastenia Gravis
• Síndrome de Eaton Lambert
• Parálisis de Bell
• Sensibilidad súbita a la Toxina Botulínica o Albumina Humana
• Medicamentos, como los Aminoglicosidos, u otros que interfieren con la transmisión neuromuscular. Potencian la acción de la Toxina Botulínica
• Fiebre
• Intolerancia a las agujas
• No utilizar más de 100 U de Botox en un periodo de 1 mes, con el fin de evitar la formación de anticuerpos.

VI. COMPLICACIONES
• Ptosis Palpebral. 32,3% en todas las complicaciones, con una incidencia de 10-40%. La ptosis se resuelve en cuestión de días a 3 semanas. Usualmente es causado por la migración del Botox y por esta razón no se debe masajear el área de aplicación por 12 horas ni acostarse 4 horas posteriores al tratamiento. Para prevenir esta complicación algunos autores recomiendan abstenerse de inyectar la región central del párpado superior. También se ha observado una mayor incidencia con dosis superiores a 25 unidades por ojo y en terapeutas con menos experiencia. Puede ser tratada con 5% de Apraclonidina.
• Diplopía. Por lo cual es importante no masajear el área de aplicación.
• Sequedad de ojo
• Inflamación de la cornea o queratitis
• Equimosis y Hematomas. Aparecen por una lesión de un vaso sanguíneo causado por la inyección. La compresión del área por unos minutos y el masaje localizado, es útil para la hemostasia. Su mayor riesgo es en el área periorbital por la abundancia de vasos sanguíneos de bajo calibre y superficiales. Son mas frecuentes en pacientes con alteraciones de la coagulación o que ingieren medicamentos como anti-inflamatorios, acido salicílico, Vitamina E y Ginkgo Biloba, por lo cual se deben suspender unas semanas antes del tratamiento. Es el efecto secundario mas frecuente
• Edema y eritema. Asociados a trauma por la propia inyección y el volumen del liquido inyectado.
• Ectropión
• Entropión
• Dolor de cuello localizado. Causado por espasmo muscular.
• Disfonía. Surge de la diseminación local de la toxina hacia los músculos de deglutición.
• Migrañas. Se resuelven en 24-48 horas. Es rara su aparición y esta relacionada con la ansiedad antes y durante el procedimiento. Pueden ser tratadas sintomáticamente.
• Reacciones alérgicas
• Prurito
• Disfagia
• Dificultad para respirar
• Nausea
• Debilidad
• Dolor localizado y sensibilidad en el sitio de la aplicación. Dependiendo de la sensibilidad de cada individuo.
• Asimetría. Por aplicación de cantidades diferentes y puntos asimétricos de la cara o el cuello. Para su mejoría, debe ser reaplicada la toxina en los músculos responsables de la alteración, después de 1 mes.
• Ptosis del labio superior. Causada por las inyecciones realizadas debajo de la región periorbital. Es la consecuencia de la parálisis de los músculos elevador del labio superior y zigomático menor, asociado a grandes volúmenes.
VII. PRESENTACIONES COMERCIALES
1. BOTOX COSMETIC
Nombre Genérico
Toxina Botulínica Tipo A. Producido por Allergan
Mecanismo de Acción
La Toxina Botulínica tipo A es una toxina inyectable que bloquea la habilidad de los nervios que hacen contraer los músculos y por tal razón paraliza los músculos
Prescripción
Si
Disponibilidad de un Genérico
No
Preparación
Polvo, 100 unidades. Para reconstituirse, debe utilizarse 2 ml Sln Cloruro de Sodio 0.9% para una dosis resultante de 5 U/0.1 ml
Almacenamiento
La toxina debe permanecer refrigerada sin abrir de 2-8ºC. Al ser abierta y reconstituida se debe usar en menos de 4 horas y debe mantenerse en el refrigerador entre 2-8 grados centígrados. Debe ser claro, incoloro y libre de partículas.
Dosis
La toxina Botulínica es administrada por medio de una inyección. La dosis debe ser individualizada y debe usarse la dosis mínima efectiva en cada paciente.
Interacción medicamentosa
La administración de la toxina botulínica con otros agentes (Aminoglicosidos) que afecten la función neuromuscular puede aumentar el efecto de la toxina.
Embarazo y Lactancia
Las pacientes que están en embarazo, alimentando o con enfermedades neurológicas no deben ser tratados con Botox. Aunque no hay estudios adecuados que relacionen el Botox con las pacientes embarazadas. .

2. MYOBLOC O NEUROBLOC
Nombre Genérico
Toxina Botulínica tipo B, aprobado para la distonía cervical. Conocido en EEUU como Myobloc y como Neurobloc en Europa.
Preparación
Presenta 50 mg de Albumina y 5000 U en cada frasco.

3. DYSPORT

Nombre Genérico
Toxina Botulínica Tipo A. Producido por Ipsen
Preparación
12.5 mg de Albumina y 500 U. Es un polvo liofilizado inyectable, intramuscular. Debe ser re constituido con 4 ml de Sln Cloruro de Sodio 0.9% para obtener una mezcla de 12.5 U/ 0.1 ml.

Almacenamiento
Debe ser conservado en refrigeración entre 2-8 º C y sin luz. Una vez reconstituido debe utilizarse antes de 8 horas. No debe ser congelado.

4. PROSIGNE

Conocida como Toxina Botulínica tipo A China, que difiere del Botox por la presencia de gelatina, la cual esta asociada a las reacciones alérgicas. Es más económica que el Botox, pero requiere una mayor dosis, por su baja acción.


VIII. APLICACIÓN CLASICA

La aplicación del producto debe seguir algunas reglas generales:
 Marcación previa
 Usar el menor volumen posible
 Mantener una distancia segura de cerca de 1 cm en relación a los músculos en los cuales no se desea efecto
 No aplicar en el paciente estando en posición horizontal

El paciente debe estar sentado y recostado a 45º. Utilizar una jeringa de 100 U de Insulina, con una aguja de 30G ½, a una posición de 90º de la piel.

Debe evitarse un esquema de aplicación con una regla rigorosa, para evitar asimetrías en el paciente.


Glabela
Esta región presenta un espesamiento aponeurótico con fibras de los músculos corrugadores, procerus y frontal.
 Corrugadores. Uno a dos puntos de aplicación en cada musculo. 3-5 U en cada punto. Se le pide al paciente que contraiga esta región y se marca en el punto más voluminoso. Cerca de 1 cm del reborde orbitario.
 Procerus. Un punto en la porción craneal del dorso nasal y otro entre los corrugadores. 5 U en cada punto. Se le pide al paciente que contraiga esta región y se marca en el punto más voluminoso y en el centro de los corrugadores.

Región Frontal
Debe evaluarse la posición de las cejas, para tratar la ptosis de ceja o arqueamiento alto. Debe aplicarse en el centro de la ceja y no en la región lateral de esta.

Si se desea elevar la región lateral de la ceja, puede aplicarse un punto a cada lado y el musculo tendrá una reducción de movilidad mas uniforme.
 Elevación de las cejas. Aplicar en dos planos, con tres puntos en cada uno. 2.5 U en cada punto. El paciente debe elevar las cejas, se marcan dos puntos en la línea media para dividir la ceja en tres partes. Se aplica en el punto más lateral de la línea pupilar.
 No elevación de las cejas. 2.5 U en cada punto. Aplicar en cada lado de la porción muscular responsable de la elevación lateral de la ceja.
 Region frontal. 5 a 10 puntos. 2.5 U en cada punto. Marcar un punto a cada lado de la línea media cubriendo toda la superficie.


Región Orbitaria
Las arrugas periorbitarias son representadas por líneas radiales de la región lateral de los ojos. Puede producir una relajación orbicular con exacerbación de las bolsas palpebrales y flacidez. Utilizar 2.5-4 U en cada punto.

Las aplicaciones deben ser superficiales, ya que los músculos están adheridos a la piel y son superficiales, además evitamos la formación de hematomas y complicaciones.
Cuanto más próximas al arco zigomático, las inyecciones pueden ser mas profundas.

El primer punto debe ser marcado en el mayor punto de contracción y los otros dos serán marcados a 1.5 cm por encima y por debajo y a 2cm del canto externo del ojo. Si las arrugas se extienden a la región temporal, aplicar un punto superficial en esta área.
Lateralizar la aguja a 45º en relación a la piel.

IX. CUIDADOS GENERALES

• Permanecer en posición vertical las primeras 4 horas.
• No masajear el área de aplicación.
• No actividad física pesada el resto del día
• No utilizar anti-inflamatorios no esteroideos
• No sauna, turco o secador de cabello

X. APLICACIÓN NO CLASICA

Las aplicaciones de la toxina botulínica consideradas clásicas son aquellas realizadas con el objetivo de corregir las arrugas del tercio superior de la cara.

Las indicaciones consideradas no clásicas son aquellas que actúan en la prevención y corrección de alteraciones relacionadas con la contracción muscular de la parte inferior de la cara y el cuello.

Como regla general para la utilización de la toxina botulínica, que debe utilizarse menores dosis para evitar complicaciones.
 Corrección de arrugas periorales, nasales, mentonianas, malares y del cuello
 Tratamiento de las asimetrías faciales, parálisis facial y cicatrices retraídas
 Tratamiento de músculos faciales específicos

A dosis pequeñas se produce parálisis de determinados músculos, pero se promueve el relajamiento parcial de aquellos músculos que no pueden ser abolidos totalmente

Perioral
Las arrugas periorales son mas frecuente en el sexo femenino. El relajamiento de este musculo previene y disminuye estas arrugas formadas.

Aplicar media a 1 U en uno a tres puntos de cada lado de los labios superior e inferior, para una dosis máxima de 8 U para ambos labios.
La inyección puede ser intradérmica o subcutánea, respetando la simetría. Pacientes con músculos flácidos, requieren menor dosis.
La duración del efecto es de aproximadamente 60 días, a pesar de su corta duración no se recomienda un retoque.

Nasal
Llamadas “Arrugas de Conejo”, son líneas localizadas en la región lateral y proximal de la nariz.
Resultan de la contracción de los músculos nasales y de la porción media de los orbiculares. Aparecen durante la sonrisa.
Son más comunes posterior a la aplicación de la toxina botulínica para la corrección de arrugas periorbitarias y glabelares.

Se utiliza 1-2 U, encima del surco nasal. Dosis máxima recomendada 3 U para cada lado de la nariz.

Se recomienda la aplicación intradérmica, direccionando la aguja lateralmente hacia la región superior de la nariz. Duración aproximada de 60 días.

Mentón
Las arrugas del mentón se producen mientras se habla, al contraer el orbicular de la boca, sonreír y alimentarse. Están relacionadas con el depresor del labio inferior y depresor de los ángulos de la boca y musculo mentoniano.

Se aplican 3-5 U en la línea media del mentón, próximo al borde mandibular. Dosis máxima recomendada de 10 U, para evitar complicaciones, con una duración de 60-120 días y relajamiento parcial muscular.

Se han observado complicaciones como: dificultad para articular las palabras e incontinencia oral.


Malares
Asociadas a la contracción muscular al sonreír, al fotoenvejecimiento y flacidez cutánea.
La parálisis de estos músculos puede producir ptosis del labio superior y ectropión.

La toxina botulínica actúa como coadyuvante con otros tratamientos, como laser o lifting facial. Se debe aplicar en la región de mayor contracción, intradérmica, 1-2 U por punto, para promover un relajamiento muscular y no una parálisis total.
La dosis máxima recomendada es de 4 U para cada región malar. Con una duración máxima de 60 días.

Bandas Platismales y Cuello
Asociadas al fotoenvejecimiento y la flacidez de la piel.

Para el tratamiento del Platisma, se inyectan 3-10 U de toxina en cada punto, a 1-2 cm entre si en el borde mandibular.

Para las arrugas horizontales del cuello, se aplican 1-2 U intradérmicas por cada punto, a intervalos de 1.5-2 cm a lo largo de la arruga, para un total de 40 U para toda la región.

Entre los efectos adversos están la disfagia que surge con relativa frecuencia al utilizar dosis mayores de 100 U.

Asimetría y Parálisis Facial
La lesión del la rama frontal unilateral resulta en parálisis del musculo frontal ipsilateral, con ptosis superciliar y del parpado superior.
La musculatura cotralateral, realiza una contracción exagerada, provocando arrugas más pronunciadas y un aspecto asimétrico visible.

El tratamiento de asimetría debe centrarse al lado funcional normal, relajando los músculos y posicionándolos en un punto más simétrico. La inyección se aplica en la región glabelar del lado hiperquinetico.

Una lesión de la rama bucal resulta en ptosis de los labios al lado afectado y puede, paradójicamente, activar los elevadores del labio superior y los zigomáticos contralaterales, ocasionando una asimetría importante.
Se aplican de 1-2 U del lado del musculo hiperquinetico. El tiempo de duración varía conforme a la dosis y localización.

Cicatrices Retraídas Agravadas por el Movimiento
La aplicación de toxina botulínica en los músculos adyacentes, mejora el aspecto de la cicatriz, al minimizar la contracción muscular. La duración depende de la dosis utilizada y de los músculos tratados.

Hipertrofia Musculo Orbicular del Ojo
La hipertrofia de este musculo en el parpado inferior promueve el aumento del volumen del borde palpebral. Con disminución de la abertura ocular, principalmente durante la sonrisa, además es responsable de la formación de las arrugas en esta región.

La dosis utilizada deben ser mínimas, de 1-2 U para cada parpado inferior, entre 2-3 mm debajo del borde ciliar, en la línea mediopupilar, para una dosis total de 4-8 U para cada parpado inferior, distribuidos en 2-3 puntos.
Se produce una disminución del volumen del cuerpo muscular del orbicular y mejora parcial de las arrugas del parpado inferior. Si se presenta flacidez de esta piel, esta puede ser agravada por la relajación muscular.

Depresor del Angulo de la Boca
Es el responsable de la acentuación del surco nasogeniano.

La dosis ideal es de 2 U en el surco, a 8 mm debajo de la comisura labial. Dosis mayores ocasionan dificultades con el movimiento de la boca. Produce una discreta elevación de la comisura labial y mejora del surco. Con una duración de 60-90 días.

Región Pre-esternal
Provocadas por la posición adoptada durante el sueño y son agravadas por la contracción de los pectorales durante el ejercicio físico.

La dosis varia de 30-50 U y son aplicadas donde se localizan las arrugas. Debe ser dividida entre 10-15 puntos, inyectando 3-5 U por punto.

Elevación Punta de la Nariz
La caída de la punta de la nariz se produce como un proceso de envejecimiento.
Se debe inyectar 2-4 U en el musculo depresor del septo nasal.

Hipertrofia del Masetero
Se manifiesta como una hinchazón gradual e indolora de la porción ínfero-posterior de la cara, que provoca el crecimiento aumentado de la mandíbula. Puede causar el agravamiento del hábito de cerrar los dientes o bruxismo.

Se aplican 5-10 U intraorales, para un total máximo de 20-40 U por musculo tratado.

Sonrisa Gingival
Al sonreír, el labio superior se eleva por encima de los dientes anteriores en la margen gingival.

Se aplican 3-5 U en el elevador del labio superior y el ala nasal a ambos lados.

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