viernes, 21 de diciembre de 2007

LASER

REJUVENECIMIENTO FACIAL Y CUTÁNEO – 1998 –

Mucho camino se ha recorrido en 6.000 años, desde los Egipcios quienes conocían el arte de tratar la piel con leche agria (Cleopatra), sin sospechar que estaban aplicando ácido láctico o de los tiempos de la antigua Roma en donde Popea solía enjuagar su piel con vino añejo sin conocer los principios del ácido tartarico.

A la luz de los nuevos conocimientos del fin del milenio, la prevención del daño celular a nivel bioquímico de los procesos relacionados con el envejecimiento cronológico, de las reacciones producidas por radiación ultravioleta, radicales libres tóxicos, y el mejor conocimiento de los mecanismos de cicatrización, permiten hoy en día controlar y disminuir el ritmo inexorable del paso de los años, con una nueva filosofía científica basada principalmente en prevenir y manipular a nivel molecular estas reacciones.

Actualmente, la combinación de medicamentos de acción intracelular (ácido retinoico), de acción extracelular (alfa-hidroxi-ácidos); moduladores de los procesos de pigmentación cutánea (hidroquinona); protectores de la radiación ultravioleta (pantallas y protectores solares) con extractos naturales que agilizan y controlan su penetración hacia las capas profundas de la piel (factor 272 de Obagi), permiten al médico, reasumir el control de mecanismos fisiológicos normales que van deteriorándose a partir de los 12 años de edad, para recuperar la salud de la piel desde un punto de vista integral, restaurando la belleza natural de una piel sana y juvenil.

Sin importar la edad, el tipo de piel, ni los problemas encontrados en ella, con un adecuado esquema de tratamiento se logran resultados sorprendentes en pocas semanas o meses.

Un tratamiento moderno, busca reactivar los sistemas fisiológicos de recambio celular de queratinocitos viejos por células jóvenes, aumentar el número de mitosis a nivel de la unidad pilocebasea, regular la secreción y distribución de la melanina, aumentar la producción de glucosaminoglicanos en la dermis y fomentar la estimulación de los fibroblastos para mejorar la producción y calidad de colágeno y elastina, es decir, reactivar la cascada de reacciones celulares que se encargan de mantener la piel sana y activa, para conservar por tiempo indefinido una piel sana y joven.

Para lograr este objetivo se requiere de la interacción de tres factores:

Diagnóstico médico adecuado con esquema de tratamiento y mantenimiento individualizado para cada caso

Entendimiento y colaboración en el tratamiento por parte del paciente.

Aplicación de la tecnología médico-quirúrgica con esquemas personalizados.

MEDICO PACIENTE

Diagnóstico y Entendimiento y

Enfoque terapéutico colaboración con el tratamiento.

TECNOLOGÍA

Médico – quirúrgica

EL MÉDICO:
Debe poseer entrenamiento adecuado en:

Anatomía y fisiología de la piel.

Principios de restauración de la salud integral de la piel.

Corrección epidérmica.

Estimulación dérmica.

Balance y control de la pigmentación.

Humectación endógena.

Prevención de fotodaño.

Bloqueo de radicales libres.

Peeling químico.

Microcirugía.

Cirugía Láser.

Injertos e implantes.

Transferencia de tejido graso antólogo.

Cirugía de la nariz.

Cirugía de los párpados.

Cirugía del mentón.

Cirugía Cervico-facial.

La filosofía actual exige al médico la elección de tratamientos preventivos, sencillos, de efectividad científica comprobada, cirugías ambulatorias con toda la seguridad que brinda la tecnología médica actual en la búsqueda de los mejores resultados.

EL PACIENTE:

Debe compartir la filosofía de: - prevenir es mejor que curar -; colaborar adecuadamente con los esquemas de tratamiento y, una vez logrados los objetivos de las primeras fases de tratamiento, estar dispuesto a utilizar esquemas de mantenimiento, para que, a pesar del paso del tiempo, los resultados se mantengan.

LA TECNOLOGÍA:

Los avances en dermatología cosmética permiten hoy en día mantener por muchos años su piel joven y sana.

La combinación de sistema NU-DERM Obagi, utilizado por lo menos una vez al año, disminuyen el envejecimiento cutáneo a tal punto que realmente los cambios indeseables de la piel relacionados con el paso del tiempo, transcurren mucho más lentamente en comparación con pieles no tratadas.

-El Láser permite corregir arrugas, lesiones pigmentadas, lesiones vasculares, remover tatuajes, realizar cirugías en los párpados, elevar cejas caídas, etc., complementando los tratamientos dermatológicos.

-La cirugía tradicional se reservará cada día más para aquellos pacientes que lleguen a estados de flacidez extrema de la piel o de los músculos faciales, es decir para aquellos pacientes que por falta de tratamientos adecuados han llegado a este punto, o a quienes no ingresen a tiempo a un programa de cuidado, restauración y mantenimiento de la salud integral de la piel.

Por mucho tiempo, los tratamientos cosméticos se han centrado en limpieza, tonificación e hidratación de la piel, siendo hoy en día muy discutido este último punto, ya que una piel sana no requiere de humectantes y a su vez, los humectantes –bloquean- algunas de las funciones fisiológicas de la piel, creando un círculo vicioso de –adicción- a los humectantes.

En el sistema NU-DERM Obagi, el primer paso del tratamiento incluye la limpieza y tonificación de la piel.

Los tratamientos Semi-Médicos basados en la aplicación de alfa-hidroxi-ácidos, (ácidos glicólico, láctico, tartarico y otros) realizan principalmente una labor extracelular de exfoliación a nivel superficial de la epidermis, con efectos mínimos de estimulación de la dermis para la producción de colágeno y elastina. En el sistema NU-DERM Obagi, el segundo paso incluye la aplicación de Acido Láctico y ácido glicólico.

El sistema NU-DERM Obagi, es hoy en día el más avanzado y efectivo con sustancias patentadas y aprobadas por la F.D.A que favorecen y estimulan la penetración de las sustancias activas a las capas más profundas de la piel especialmente de la hidroquinona y el ácido retinoico para lograr efectos duraderos y consistentes. Combina la limpieza y tonificación de los tratamientos cosméticos y la exfoliación de los tratamientos semimédicos con una corrección epidérmica y estimulación dérmica imprescindibles para mantener la piel sana y joven por tiempo indefinido.

Generalmente muchos de los tratamientos dermatológicos están orientados hacia la mejoría de un problema específico de la piel, sin tener en cuenta una aproximación integral hacia la restauración de mecanismos fisiológicos que permitan además del control de la patología, la restauración integral de la salud de la piel.

Así mismo, muchos de los tratamientos realizados por cirujanos plásticos, se centran en la corrección de los problemas de arrugas o flacidez de la piel, sin tener en cuenta la prevención y la restauración de la salud de la piel como parte integral de sus tratamientos.

La prevención del envejecimiento cutáneo y un adecuado manejo de la piel en el período pre y post-operatorio, con limpieza, tonificación, prevención, corrección y estimulación, antes de la realización de procedimientos de peeling químico, microcirugía, cirugía láser y cirugía convencional, en combinación con técnicas depuradas de transferencia de grasa antóloga, y aplicación de nuevos injertos e implantes intradérmicos, es, para los comienzos del nuevo milenio, la aproximación médico-quirúrgica ideal, a la luz de los conocimientos actuales.

REJUVENECIEMIENTO FACIAL

CON LÁSER EN PIELES LATINAS

El procedimiento es en verdad innovador y busca básicamente dos objetivos:

Vaporizar de manera selectiva y con precisión la epidermis y la dermis papilar (aproximadamente 120 a 150 micrones de profundidad) con baja difusión de energía térmica a la dermis reticular.

Calentar la dermis 60o a 65 o para acortar y realinear el colágeno buscando lograr de esta manera una mejoría de la tensión de la piel y un – autoestiramiento – de la misma.

En 1982, el Doctor Rox Anderson emitió los conceptos físicos sobre selectividad fototérmica y período de relajación térmica de los tejidos, imprescindibles para lograr estos objetivos.

Cada tejido del organismo al ser calentado tiene una curva de enfriamiento similar a la curva de Gausse. Si la energía láser aplicada es de suficiente intensidad (mayor a 5 julios por cm2). Para el CO2 o(1.5J/cm2 para el Erbium Yag), el contacto con el tejido se lleva a cabo en un tiempo inferior al período de relajación térmica (695 microsegundos para la piel) y los pulsos secuenciales se aplican con un láser que cumpla estos requisitos, se logra vaporizar capa por capa el blanco elegido con poca difusión térmica a los tejidos circundantes.

Cualquier intento de laseo que no cumpla estas indicaciones calentará en exceso la epidermis y difundirá la energía térmica sobrante a la dermis, esto la lesionará y tendrá como resultado los efectos de cicatrización conocidos e indeseables.

Para obtener resultados adecuados se cuenta hasta el 1er. Semestre de 1998 con tres tecnologías validas: Láser pulsados de Alta Potencia, Los sistemas (de scanner de barrido) Silk Touch, Feather Touch, Dermascan, el Erbium-yag y el Dermak. Los equipos Láser pulsados de Alta Potencia más utilizados son:

Surgilase 150XJ - Sharplan Industries.

Ultrapulse - Coherent.

True Pulse - Tissue Technologies.

Novapulse - ESC Medical Systems.

Los tres primeros, además de realizar un excelente trabajo en el área dermatológica, pueden ser utilizados como láser quirúrgico en diversas aplicaciones multidisciplinarias. Para trabajar en piel pueden ser programados con pulsos de aproximadamente 900 microsegundos.

El True Pulse es un láser diseñado única y exclusivamente para rejuvenecimiento facial y no puede ser utilizado en otro tipo de patología; la corta duración del disparo (65 microsegundos) constituye una ventaja primordial, la cual en teoría se ciñe aún más a los conceptos de relajación térmica tisular.

Todos los Láser pulsados de Alta Potencia permiten entregas de energía entre 400 y 500 milijulios por pulso, ideales para lograr una óptima vaporización sin carbón.

Silk Touch es un sistema por medio del cual se logra la entrega de alta energía en corto tiempo a partir de baja potencia valiéndose de un sistema de espejos rotatorios que permiten la manipulación del rayo en forma espiral; es decir, opera bajo el principio de modulación en espacio y no bajo modulación en tiempo. En otras palabras, Silk Touch es una efectiva simulación de alta potencia que actúa muy rápido sobre un área de tejido de tal manera que el tiempo de aplicación en cada punto es menor a un milisegundo.

Nuevos desarrollos de la fabrica permiten alcanzar con potencia entre 40 y 60 vatios, tratamiento de áreas hasta de 16 milímetros con cada disparo y así disminuir el tiempo quirúrgico. En promedio, la penetración por pulso en este sistema es de 50 micrones con daño térmico de más/menos 10’0 micrones.

Esta indicado para arrugas superficiales, trabajo en zonas delicadas y para refrescar la piel, con eritema e inflamación menores, lo cual se traduce en un tiempo de recuperación más rápido y un postoperatorio menos traumático.

Cualquiera de estos sistemas perite la remoción de tejido paso por paso produciendo un mínimo efecto residual y excelente precisión sin sangrado; estas características lo hacen atractivo para el cirujano y les confiere obvias ventajas sobre los peelings químicos y la dermoabrasión.

Aunque no existe hasta la fecha una explicación clara diversos estudios histológicos demuestran acortamiento de las fibras y realineación del tejido colágeno durante el tratamiento. Este fenómeno ha llamado la atención de muchos investigadores. En estudios comparativos con diversos tipos de peeling químicos y dermoabrasión esto sucede en menor escala.

La comprensión precisa de estos principios físicos fundamentales, el respaldo técnico y el precio justifican la adquisición del equipo con el cual vamos a trabajar para obtener mejores resultados en nuestros pacientes.

Están comenzando a utilizarse, otros sistemas láser con diferente longitud de onda: Erbium-yag y Q-SW Nd: YAG con el mismo fin de resuperficializar la piel, con resultados prometedores.

El Erbium-yag es un láser que por sus características físicas permite ablación aún más controlada que con el Feather-Touch.

20 micras a 5j/cm2

40 micras a 10j/cm2

80 micras a 20j/cm2

Con daño térmico de más o menos 10 micras.

La tendencia actual es la de combinar los efectos ablativos del Erbium con la contracción de colágeno lograda al calentar entre 60º a 65º la dermis.

En algunos pacientes se observa sangrado ligero, pues su capacidad hemostática es menor que la del CO2.

Tanto el Ultrapulse de Coherent, como el 150XJ de Surgilase-Sharplan, (alta potencia) poseen sistemas de scanner complementarios con los cuales se pueden tratar áreas de 20 x 20 mm en un solo pulso.

INDICACIONES PARA EL USO DEL LASER EN ESTÉTICA FACIAL.

Fotoenvejecimiento.

Arrugas faciales.

Secuelas y cicatrices de acné.

Cicatrices de otras etiologías.

Los siguientes aspectos se deben tener en cuenta para obtener óptimos resultados:

Adecuada selección del paciente.

Tipo de piel.

Preparación de la misma.

Equipo empleado.

Técnica quirúrgica.

Cuidados postoperatorios.

Expectativas realistas tanto del paciente como del cirujano.

Adecuada selección del paciente.

Por tratarse de un procedimiento estético la selección debe orientarse a pacientes sanos y equilibrados desde el punto de vista psicológico.

Se recomienda realizar una historia clínica completa, haciendo énfasis sobre los siguientes puntos:

Historia de enfermedades intercurrentes concomitantes: Diabetes, hipertensión arterial, enfermedades renales, cáncer.

Historia de cicatrización hipertrófica y/o formación de queloides. Estos pacientes se deben evaluar con cuidado y en principio no son buenos candidatos para el procedimiento.

Antecedentes de herpes recurrente en al área facial. Cuando existe este antecedente se recomienda realizar terapia con Aciclovir para controlar una posible reactivación del virus.

Historia de acné activo. El dermatólogo deberá manejarlo de manera adecuada antes de realizar el procedimiento.

Toma de Roaccutan. Este medicamento interfiere con los procesos de cicatrización. No se debe realizar el procedimiento en dichos pacientes hasta un año después de haberlo suspendido.

Lesiones pigmentadas en el área facial. El Láser CO2 solo elimina este tipo patología si ésta se halla a nivel epidérmico. Debe complementarse su manejo mediante una adecuada preparación de la piel o con Láser Q-Switched-ND: YAG, Rubi o Alexandrita.

Tipos de Piel:

Este es un procedimiento ideal para pieles I y II según la clasificación de Fitzpatrick. En las pieles latinas (III, IV y V) existe tendencia a la hiperpigmentación postinflamatoria transitoria.

Preparación de la Piel:

En las pieles latinas se recomienda comenzar seis semanas antes del procedimiento para bloquear la enzima tirosinasa tratando así de disminuir la liberación de melanina en el postoperatorio.

La Hidroquinona y el ácido Kojico, son de elección para este fin. Pueden usarse solos o en combinación con Acido Glicolico y Tretinoina.

El uso de protectores y/o pantallas solares es importante durante este período.

Equipo utilizado.

Aunque los resultados estéticos obtenidos con Láser de Alta Potencia (ultra pulsados) o con el sistema de Silk Touch son similares; en pieles latinas, el eritema y la tendencia a la hiperpigmentación postoperatorios son ligeramente menores en tiempo e intensidad cuando se utiliza el Láser pulsado de Alta Potencia. El sistema Feather-Touch es comparable a los láseres ultra pulsados. El Erbium-yag permite mejor control de ablación con menor daño térmico.

Técnica Quirúrgica.

Se puede emplear anestesia general, local y/o local asistida.

Los bloqueos regionales a nivel supraorbitario, infraorbitario y montonero son de gran ayuda y se pueden complementar con infiltración local y anestesia tópica (Emla) para controlar mejor el dolor. La anestesia tópica aislada no es suficiente.

Para el manejo de toda el área facial la anestesia general es la elección ideal.

Cuando se trabaja toda la cara se recomienda comenzar por la frente e ir descendiendo; la región peribucal se debe dejar para lo último.

En Alta Potencia se debe utilizar energías entre 320 y 500 ml por pulso con disparos secuenciales (10 por segundo). En las zonas más sensibles como la periocular, los pómulos y el reborde del maxilar inferior se recomienda aplicar la energía más baja.

La experiencia del cirujano es invaluable para decidir cuántos pasos de Láser se deben efectuar (de 1 a 3), con el CO2 y de (3 a 8) con el Erbium-yag dependiendo del tipo de piel, el grosor de la misma y la preparación previa, así como la patología a tratar. El manejo de la arruga se puede hacer en forma selectiva: primero se trabajan los –hombros- de la misma y luego se realizan los pasos secuenciales sobre toda el área.

A medida que la energía vaporiza capa por capa se observan dos fenómenos:

Cambio en la coloración del tejido.

Autoestiramiento de la piel.

Una coloración amarillenta indica nivel de dermis reticular. Este debe ser el punto de terminación de la profundidad del tratamiento.

El autoestiramiento se debe a dos factores:

Deshidratación de la piel.

Calentamiento y desnaturalización del colágeno. Este último parece tener una estrecha relación con el realineamiento del mismo.

Silk Touch utiliza bajas potencias (de 7 a 18 vatios) dependiendo de la pieza de mano a elegir.

Por lo general se requieren menos pasos (2 a 3) que con los Láser de Alta Potencia y es más versátil en la elección de energía a entregar sobre el tejido. El cirujano debe practicar toda la gama de variaciones de diámetros de entrega y potencias para conocer las diversas profundidades de ablación que puede manejar con este sistema; de este modo puede sacar el máximo provecho del mismo sin lesionar la dermis.

Feather Touch: Utiliza potencias intermedias (30 a 36 vatios) y requiere 2-5 pasos dependiendo del área anatómica y de la profundidad de las arrugas.

En rejuvenecimiento facial total la duración del procedimiento es de aproximadamente 1 hora, si se tiene el entrenamiento adecuado; esto también varia dependiendo del equipo con que se trabaja.

El diámetro del Spot de los Láser de Alta Potencia es de 3mm y la frecuencia del disparo de 10 por segundo; esto en teoría perite abarcar un área de 30mm por segundo. Los láseres de alta potencia con sistemas de Scanner permiten abarcar áreas de hasta 20 x 20mm por pulso.

Feather Touch y/o Siltouch con pieza de mano de 20mm permiten manejar áreas de hasta 11mm por pulso, lo cual acorta el tiempo quirúrgico y permite una entrega de energía uniforme.

El Erbium-Yag permite vaporización paso a paso de más o menos 20 micras por pulso con mínimo daño térmico. Existe la duda sobre la estimulación del colágeno al existir menor daño térmico.

Para el manejo de zonas anatómicas como el complejo estético orbitario o peribucal, el tiempo quirúrgico puede ser de solo algunos minutos.

El paciente, el cirujano y el personal del quirófano deben protegerse los ojos con gafas adecuadas.

La succión y filtración del humo producido por la vaporización del tejido son importantes para evitar la posible contaminación por dertritus y partículas contenidas en el mismo.

Cuidados postoperatorios.

El procedimiento es ambulatorio y, una vez finalizado, el paciente sale para su casa con instrucciones escritas para su cuidado.

La superficie tratada se debe manejar con vendajes semioclusivos tipo flexan o N-interfase y curaciones frecuentes con vaselina. Estos cuidados deben seguir durante los primeros 5 a 7 días hasta alcanzar una completa reepitelización.

Si existe, el dolor se puede manejar con un analgésico intermedio.

El ardor se controla eficazmente con triptanol durante los primeros cuatro días.

Es importante que una enfermera entrenada efectúe controles directos para evaluar la adecuada realización de las curaciones y detectar cualquier contratiempo, así como para brindar apoyo psicológico durante este período critico.

Después del décimo segundo día se debe iniciar la aplicación de maquillaje y durante los meses siguientes se deben mantener precauciones antisolares.

En pieles latinas se recomienda reiniciar con depigmentadores a partir de la sexta semana (CO2) y de la segunda semana (Erbium: Yag).

A estos pacientes se les debe hacer un seguimiento post-operatorio de por lo menos seis meses.

Expectativas realistas.

Para obtener resultados excelentes son indispensables los siguientes requisitos:

Adecuada selección del láser.

Profundo entrenamiento en la técnica quirúrgica.

Conocimiento de la interacción láser-tejido y principios físicos.

Tutoría en los primeros casos.

La única de generar expectativas realistas en los pacientes es transmitir con claridad nuestra experiencia, tiempo que transcurre para obtener los resultados finales y las posibles complicaciones relacionadas.

El screening psicológico pre-operatorio orientado a detectar trastornos dismórficos del cuerpo es muy importante como en cualquier otro tipo de cirugía estética.

La estandarización de fotografías pre y post operatorias, fotos de pacientes con características similares y su evaluación son fundamentalmente para clarificar expectativas en todos los pacientes; además sirve como archivo y registro gráfico de la mejoría alcanzada.

Filmar los procedimientos es la mejor manera de revisar cada uno de los casos siempre con mentalidad autocrítica y mejorar así día a día nuestra técnica quirúrgica.

Una vez concluidas nuestras explicaciones y las de la enfermera, el dialogo de los candidatos con pacientes ya intervenidos es de gran ayuda, se logra mayor tranquilidad y claridad respecto a la duda durante el período pre-operatorio.

Resultados y conclusiones.

El procedimiento es realmente efectivo, innovador y atractivo para los pacientes.

Cuando esta indicado y se realiza en toda la cara, los resultados son más notorios.

Se consigue una mejoría del 90 al 100% en arrugas superficiales.

En arrugas de profundidad intermedia la mejoría es del 70 al 80%.

En arrugas profundas la mejoría es del 50 al 60%.

Es la única manera de manejar efectivamente las arrugas de la región periocular y perilabial.

En cicatrices de acné la mejoría es del 30 al 40%. (Mejores resultados con el Erbium-yag).

La preparación preoperatorio de seis semanas en pieles latinas es mandataria.

El eritema postoperatorio en pieles latinas es ligeramente menor en duración e intensidad con el uso de Láser Pulsado de Alta Potencia. (ultra pulsados).

La tendencia a la hiperpigmentación postoperatoria es ligeramente menor con el uso de Láser Pulsado de Alta Potencia. (ultra pulsados).

Los resultados finales respecto a mejoría de las arrugas son similares con el uso de Silo Touch – Feather Touch o Alta Potencia.

La evaluación de cortes histológicos con diferentes energías láser complementan en el cirujano el dominio de la técnica y por ende los mejores resultados.

La recuperación postoperatoria con el Erbium-yag es 3 veces más corta que con el CO2.

La tendencia a Hiperpigmentación post-inflamatoria es mucho menor con el Erbium: YAG.

La combinación de Erbium: Yag y CO2, utilizando el priero como ablación y el segundo como estimulación del colágeno, es la tendencia actual (mayo de 1998).

DEPILACIÓN CON LÁSER

A las puertas del siglo XXI, tratamientos basados en los nuevos adelantos tecnológicos permiten resultados sorprendentes mediante procedimientos cada vez más sencillos y seguros.

El vello excesivo es un problema para millones de personas. Puede catalogarse en tres categorías distintas. La primera de ellas, el hirsutismo, se presenta cuando hay aparición excesiva de vello, distribución en un patrón anormal. Con frecuencia, se debe a alteraciones hormonales y es frecuente encontrar un patrón masculino en su distribución. En ocasiones puede asociarse con cierto tipo de tumores.

La hipertricosis puede definirse como un exceso de vello por causas genéticas y tendencias raciales o étnicas.

Muchas mujeres se rigen por cánones estéticos que sugieren que ciertas partes del cuerpo deben estar libres de vellos. Las piernas, el área del bikini o la zona de la axila son catalogadas a menudo como las más importantes para este fin.

Los métodos tradicionales para depilación, consisten en afeitado, depilación con cera o con productos químicos. Muchas mujeres tienen la creencia que afeitarse el vello aumenta su grosos y ritmo de crecimiento; científicamente esto no se ha probado. Sin embargo, lo que si es evidente es que afeitarse puede causar irritación de la piel en un buen número de personas, favoreciendo la aparición de una foliculitis secundaria. La depilación con cera, frecuentemente implica problemas de dermatitis alérgica y adicionalmente, suele ser dolorosa. Por esta razón, muchas mujeres han optado por métodos químicos para depilación, los cuales se toleran bien, con resultados aceptables a corto plazo.

La electrolisis es un método invasivo, utilizado por dermatólogos y esteticistas desde hace más de cincuenta años. Implica la destrucción de cada folículo, por medio de la inserción de una aguja. Para que la electrólisis logre una reducción duradera de vello no deseado, debe realizarse cuando el vello está en el período de crecimiento o anagénico.

La electrolisis es un procedimiento lento, tedioso y doloroso. Durante una sesión de una hora sólo se pueden tratar áreas muy pequeñas y son muchos los pacientes que no toleran el tratamiento y lo abandonan.

Para áreas del cuerpo como la línea del bikini y las piernas, la electrólisis no es viable y no es una solución práctica.

Se han desarrollado muchos métodos de depilación mecánica poco efectivos, incluyendo implementos giratorios que arrancan el vello (extremadamente dolorosos) y con resultados a corto plazo.

En los últimos dos o tres años, muchos médicos han estado observando con interés la tecnología láser para depilación prolongada, utilizando los principios de la fototermolisis selectiva, es decir la utilización de la luz para lograr destrucción del folículo, sin mayor difusión térmica a los tejidos circundantes. En el folículo piloso, el láser solamente interactúa con aquellos que por hallarse en su fase de mayor actividad (anagénica) poseen un alto contenido de melanina en su interior. Los folículos que están en fase de reposo (telogénica) y que poseen una baja cantidad de melanina no son destruidos por la energía láser. Esto explica el porqué se requieren varias sesiones de tratamiento para lograr una adecuada disminución del número de folículos.

La tecnología láser para depilación ha evolucionado rápidamente.

El láser de Rubí en la modalidad Q-Switched se utiliza desde 1976 para remover lesiones pigmentadas y tatuajes. Muchos investigadores notaron que las áreas tratadas con el láser Rubí quedaban subsecuentemente sin vello. La longitud de onda de este láser (694 nanómetros) es absorbida principalmente por la melanina.

En 1991, el Dr. Nardo Zaias, dermatólogo norteamericano, patentó el uso del láser Rubí para depilación utilizando pulsos largos.

La energía láser aplicada con los patrones apropiados en intensidad, (julios por centímetros cuadrado); duración del pulso (en milisegundos), e intervalo entre pulsos, calentará el folículo del vello a una temperatura superior a los 100 grados centígrados, suficiente para destruir folículos que se encuentren con alto contenido de melanina en el momento del tratamiento, con poca difusión térmica a la epidermis y por ende, protegiendo la piel.

El láser Rubí es un equipo efectivo para la depilación, pero con una penetración limitada por su longitud de onda (aproximadamente 1.5mm). Su efectividad es mejor en pieles con un contenido bajo en melanina.

A partir de 1994 se han venido desarrollando otras longitudes de onda que consiguen mayor penetración y mejor versatilidad en su utilización.

El láser Alexandrita es el equipo más rápido hasta el momento y su penetración es mayor (2.5mm), logrando mejores márgenes de efectividad. Su longitud de onda de 755 nm., ofrece adecuada selectividad por la melanina. La velocidad de trabajo de hasta 5 pulsos por segundo y su transmisión por fibra óptica en lugar de brazo articulado hacen de este láser un equipo rápido, versátil y seguro. Puede acoplarse un sistema de scanner que permite aumentar aún más la velocidad de trabajo y la seguridad del resultado, especialmente en el tratamiento de superficies grandes.

Los Láser Q-switched:yag, poseen una duración de pulso muy corta y requieren de la aplicación tópica sobre la piel de sustancias de carbón para aumentar su selectividad, convirtiendo el procedimiento en tedioso e incomodo; los márgenes de seguridad en pieles latinas aún no se han establecido con estos equipos.

Epiligth – Photoderm.

Los sistemas que mayor auge han tomado para el procedimiento de depilación, son los de luz intensa pulsada con longitudes de onda que van desde 550 nm hasta 1200 nm.

A pesar de ser una luz no coherente, la versatilidad de poder modificar todos los parámetros, incluyendo longitud de onda, duración de pulso, intervalo entre pulsos y número de pulsos, con la ayuda de un sofisticado programa computarizado incluido en el equipo, lo convierten sin lugar a duda en la tecnología de punta hasta este momento. Su longitud de onda ampliada y su área de trabajo mayor (spot de 10 x 45 mm), permiten penetraciones de hasta 4mm y la versatilidad de anejo de los parámetros lo hace más seguro para el tratamiento de pieles latinas (Tipos IV-V).

Puede ser programado para remoción de vellos de diferentes colores en diferentes tipos de piel.

Diversos láser de tecnología de diodos semiconductores con longitudes de onda entre 800 y 900 nm, están siendo evaluados en el momento y parecen ser prometedores para esta aplicación. Tienen la ventaja de requerir menos mantenimiento, ser portátiles y transmitirse por medio de fibra. Hasta el momento se requiere la evaluación de protocolos comparativos para demostrar su efectividad en pieles latinas.

MATERIAL Y MÉTODOS.

En el período de tiempo comprendido entre enero a junio de 1998 se ha practicado depilación láser a 480 pacientes de piel latina, en diferentes áreas anatómicas, realizando más de 2.500 sesiones de láser.

Se han utilizado tres diferentes sistemas:

Láser de ALEXANDRITA, Sharplan Industries, en el 90% de los casos.

Láser de Rubí, Sharplan Industries, en el 5% de los casos.

EPILIGTH – PHOTODERM, ESC Medical Sistems, en el 5% restante.

El proceso comienza con una cita de información en la cual se explica al paciente, con claridad en que consiste el procedimiento y que pueden esperar del mismo, haciendo siempre énfasis en su carácter de depilación prolongada más no definitiva.

Se llena el formato de historia clínica y se entrega por escrito las instrucciones para el procedimiento.

Recomendamos practicar siempre pruebas con diferentes fluencias para obtener los mejores parámetros para lograr una depilación efectiva y segura. Antes de comenzar la primera sesión el paciente firma la hoja de consentimiento y se toman las fotografías del área a tratar.

La distribución por sexos en nuestros pacientes es de 90% mujeres, 5% hombres y 5% población homosexual.

Los rangos de edad oscilaron entre 14 años y los 65 años con un promedio de 28 años. El porcentaje de satisfacción con el tratamiento es del 94%.

Se encontraron complicaciones relacionadas con el tratamiento en el 4% de los pacientes.

Quemaduras superficiales y transitorias sin ninguna secuela: 1%.

Quemaduras superficiales con lesiones hiperpigmentadas que perduraron durante 4 a 6 semanas: 1%.

Quemaduras con secuelas hipopigmentación por 4 a 6 semanas: 2%. Las lesiones de hipopigmentación prolongada se encontraron únicamente en las piernas y se correlacionaron siempre con pieles tipo V de fitzpatrick con el común denominador de hallarse bronceadas en el momento del tratamiento.

El mayor porcentaje de complicaciones se encontró durante los primeros 2 meses de utilización de los equipos, disminuyendo proporcionalmente a medida que mejoró la curva de aprendizaje.

En una sola paciente no encontramos ningún cambio en el ritmo de crecimiento del vello, después de tres sesiones de láser, lo que la convierte en el único caso refractario al tratamiento; esta paciente tenía antecedentes de una enfermedad de Reynaud controlada e inactiva; su perfil hormonal y de química sanguínea fueron normales, creemos que, sin tener una aplicación clara de su comportamiento refractario al láser de depilación, el criterio de selección para el tratamiento no fue el adecuado, dados sus antecedentes.

Esta paciente refirió una reacción urticariforme generalizada asociada con la aplicación del láser, la cual se prolongó por 6 semanas, incluyendo áreas corporales distante al área tratada, creemos que se trata más de una respuesta dermatológica asociada a estrés, ya que no existe correlación alguna con el tratamiento láser.

Para iniciar el tratamiento recomendamos realizar siempre una prueba con diversas fluencias; revisando los resultados a las 24 horas. Esto es especialmente valido en pieles latinas, ya que algunos de los cambios epidérmicos solamente comienzan a observarse después de 12 horas.

Comenzar el tratamiento con los parámetros que hayan sido efectivos y que no presenten ninguna alteración epidérmica.

La efectividad de la energía depilatoria se mide por los siguientes indicadores:

Edema perifolicular.

Eritema leve de la epidermis.

Aspecto – chamuscado – del vello.

Olor característico.

Desprendimiento espontáneo de algunos vellos.

Por lo menos uno de cada 3 vellos debe desprenderse fácilmente con la tracción mecánica de una pinza.

El procedimiento consiste en la aplicación de la energía láser con los parámetros seleccionados en las pruebas, según el tipo de piel, grosor del vello, localización profundidad y color del mismo. En el caso del láser ALEXANDRITA tratamos de encontrar y utilizar energías entre 18 y 25 julios/cm2; utilizando la pieza de mano de 7mm. Aquellas pieles que permiten acercarse más a los 25 j/cm2, son las que responden al tratamiento mejor y en menor número de sesiones.

Similares energías son las utilizadas con el láser de RUBY.

Con los equipos de luz intensa pulsada, tratamos de utilizar los parámetros indicados en el software, colocando un filtro superior al indicado, aumentando lentamente las fluencias y tiempos de exposición hasta obtener una prueba positiva basaba en los siguientes parámetros:

Promedio de tiempo estimado por sesión:

2 a 10 minutos 11 a 20 minutos 1 a 2 horas

Bigote Bigote y mentón Barba en hombres
Cajas Axilas Pecho en hombres
Mentón bikini Espalda deHombres
Periareolar Cuello Brazos

Para la depilación de piernas completas en mujeres, recomendamos el uso de sedación oral y la aplicación de crema anestésica tópica. Este procedimiento toma alrededor de 3 horas por sesión. Con el Alexandrita, 4 con Epilight y 7 con el Rubí.

Ciclo del vello y profundidad por área anatómica.

Área % Vello Duración Densidad de Profundidad

Corporal Anagénica Telogénica Folículos/cm. Del Folículo

C. cabelludo 85 4 meses 350 3-5 mm.

Barba 70 10 semanas 500 2-4 mm.

Bigote 65 6 semanas 500 1-2 mm.

Axila 30 3 meses 65 3-4 mm.

Bikini 30 3 meses 70 3-4 mm.

Piernas 20 4 meses 60 2-3 mm.

Una vez realizado el procedimiento recomendamos la aplicación inmediata de un esteroide tópico y compresas frías sobre el área tratada.

Las expectativas de los pacientes con respecto a la efectividad del tratamiento, número de sesiones e intervalo entre las mismas deben ser previamente aclaradas, siempre haciendo énfasis en que se trata de un método novedoso, y de resultados excelentes para depilación prolongada más no definitiva.

El número recomendado de sesiones y de intervalos entre cada sesión según el área anatómica lo podemos observar en el cuadro siguiente:

ÁREA ANATÓMICA No. DE SESIONES INTERVALO

Bigote 8 a 10 mensual

Mentón 8 a 10 mensual

Axilas 4 a 6 bimensual

Bikini 6 a 8 bimensual

Piernas 4 a 6 trimestral

A medida que avanza el número de sesiones y disminuye el porcentaje de folículos pilosos, el tiempo entre una y otra sesión se va espaciando.

Estos son promedios encontrados en los primeros 480 pacientes de piel latina manejados con láser ALEXANDRITA, RUBY Y LUZ PULSADA, en Colombia.

Indicaciones e instrucciones para los pacientes.

REMOCIÓN DE VELLO NO DESEADO CON LÁSER.

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO.

Es el tratamiento más eficaz, sofisticado y novedoso para la remoción de vello y folículos pilosos indeseables.

Recuerde que, dependiendo de factores como el área anatómica, el sexo, la edad, el tipo de piel, problemas hormonales y la ingestión de algunos medicamentos, es posible que usted requiera de varias sesiones de láser. Los intervalos entre cada sesión serán determinados por el médico tratante, estos pueden ser de semanas o meses (cuadro No.1.).

Por lo general se necesitan de 6 a 10 sesiones de Láser para obtener depilación prolongada, teniendo en cuenta que el Láser solamente actúa sobre aquellos folículos pilosos que se encuentran en la fase activa o anagénica.

Una vez los folículos que se hallaban en la fase de reposo pasen a su fase activa, se recomienda una nueva sesión de Láser.

Cuatro a seis semanas antes de la aplicación del Láser para depilación, se debe evitar el bronceado.

Evite la cera u otros métodos de depilación profunda, por lo menos 10 a 15 días antes de la depilación con láser. Para las piernas, axilas, línea del bikini y otras áreas corporales DEBE AFEITARSE ocho (8) días antes de su cita para la depilación con Láser, (los vellos deben estar visibles pero cortos, para obtener excelentes resultados). No se preocupe por tener que afeitarse, ya que con el láser se controlara el crecimiento de vellos gruesos.

El día de la depilación con láser, debe ir sin maquillaje, con la cara lavada si el área a tratar está en la cara.

Antes de iniciar el tratamiento se tomaran fotografías del área, con el fin de llevar un control de la mejoría alcanzada.

Este procedimiento, usualmente no requiere de la aplicación de anestesia y una vez haya culminado, usted puede reanudar sus labores habituales.

Durante el procedimiento usted estará cómodamente acostada; se aplicara un gel (una especie de gelatina transparente) sobre el área a tratar y se le colocarán unas gafas especiales que protegerán sus ojos del Láser.

Si el área a tratar, es pequeña o mediana, el procedimiento dura unos pocos minutos. Si el área es extensa, como en el caso de las dos piernas, la depilación con Láser puede tardar alrededor de dos horas.

Puede sentir, con cada pulso del láser, una sensación, similar a un caucho golpeando la piel.

La vaporización de los folículos pilosos provoca un olor especial, ello es completamente normal.

Después de culminado el procedimiento con el láser, se aplicarán gasas o compresas frías durante unos minutos.

Después de la aplicación del láser usted puede sentir un poco de ardor, durante los primeros minutos.

Los días siguientes al tratamiento, evite la aplicación de perfumes, colonias y, en general, sustancias químicas que pueden manchar la piel en el área tratada.

No se exponga a los rayos solares durante las semanas posteriores al tratamiento láser. Utilice protección solar sobre el área tratada.

Luego de aplicación con láser, la piel puede enrojecerse durante unas horas a unos días.

En uno de cada paciente se forma una costra superficial sobre la piel, la cual se cae después de 8-10 días. Esto no es preocupante y se recuperara solo.

Siga todas y cada una de las instrucciones de su médico. Es indispensable que asista a los controles en las fechas programadas, es importante para el éxito de su tratamiento.

Su próxima sesión debe realizarse cuando note de nuevo, vellos que no se desprendan espontáneamente, empezando a crecer en el área tratada, sin importar cuanto tiempo haya transcurrido, y repetirse hasta lograr control del crecimiento de los folículos pilosos (Ver cuadro No.1).

En uno de cada 200 pacientes pueden desarrollarse quemaduras superficiales las cuales pueden dejar una lesión blanquecina (hipopigmentada) por 4 a 6 meses.

Para evitar al máximo estos efectos secundarios indeseables, se realizan pruebas buscando siempre la energía láser que sea más efectiva para su tipo de piel.

Aún procediendo con extrema cautela, hay algunos pacientes que por su tipo de piel, antecedentes dermatológicos, predisposición hereditaria, bronceado reciente y otros factores, pueden presentar estos efectos secundarios, los cuales deben ser manejados médicamente con aplicación de productos tópicos por algunas semanas o meses.

Si se presenta alguna complicación, por favor avise de inmediato a su especialista de depilación, quien coordinará una revisión médica.

Reportes científicos recientes demuestran que uno de cada 500 pacientes es refractario o sea que no responde adecuadamente al tratamiento de depilación láser.

En nuestra estadística, los promedios de sesiones e intervalos para obtener una depilación totalmente satisfactoria están consignados en el cuadro No. 1.

El porcentaje de satisfacción con los resultados del tratamiento, en la revisión de nuestros primeros 400 pacientes, es del 96%.

Cuadro No. 1.

Bigote 8 a 10 sesiones cada 4-6 semanas

Mentón 8 a 10 sesiones cada 4-6 semanas

Axilas 6 a 8 sesiones cada 2-3 meses

Bikini 6 a 8 sesiones cada 2-3 meses

Piernas 6 a 8 sesiones cada 2-3 meses

DEPILACIÓN CON SISTEMAS DE LUZ

El número de pacientes de ambos sexos que buscan la mejor opción para lograr una depilación duradera es creciente.

Los métodos tradicionales no invasivos son en general tediosos y solamente efectivos a corto plazo.

El único que ha demostrado eficacia a mediano plazo es la electrólisis, en el cual se aplica una aguja individualmente sobre cada folículo piloso tratando de destruirlo con corriente eléctrica. Esto lo convierte en un procedimiento doloroso, largo y tedioso, el hecho de ser invasivo le confiere además otras desventajas implícitas.

La aplicación de los principios de fototermolisis selectiva buscando la destrucción del folículo piloso se ha logrado con éxito tanto con los sistemas de láser Rubí y Alexandrita como con los sistemas de luz pulsada no coherente. La destrucción selectiva del bulbo y de otros elementos vitales en el folículo se lleva a cabo por dos mecanismos diferentes: el más importante está relacionado con la selectividad de la luz en ciertos rangos de longitud de onda por la melanina acumulada en estas estructuras durante la fase anagénica del vello y el segundo con la interacción de la luz con la hemoglobina contenida en los vasos sanguíneos nutricios produciendo una necrosis de coagulación de los mismos.

Para lograr estos objetivos, se deben realizar pulsos de longitud de onda adecuada, con la duración suficiente para calentar selectivamente el folículo piloso a más de 100 grados centígrados, pero lo más cortos y espaciados para evitar al máximo una difusión térmica indeseable a la epidermis.

Como la profundidad y el diámetro de los folículos varia notablemente dependiendo del área anatómica, deben seleccionarse fluencias entre 15 y 40 julios por centímetro cuadrado.

La correcta selección de longitud de onda; fluencia; duración del pulso e intervalos, permite una destrucción de la mayoría de folículos que se encuentren en fase anagénica en ese momento.

Por tratarse de una fotodestrucción selectiva de las estructuras de la piel con alto contenido de melanina, es obvio que existe una competencia entre la melanina contenida en el folículo y la melanina de la epidermis; es por ente motivo que a mayor actividad melanogénica en la epidermis, mayor dificultad para obtener una destrucción selectiva a nivel del folículo. Esta es la razón por la cual la depilación con sistemas de luz es más complicada en las pieles latinas que en las pieles sajonas.

A mayor contraste entre el color del vello (oscuro) y la piel blanca (clara), mejores serán los resultados y menores las complicaciones relacionadas con la depilación.

Entre más oscura la piel y más claro sea el vello, las opciones de complicaciones se incrementan en forma notoria y la efectividad de la depilación es menor.

En pieles latinas oscuras (IV y V) la fluencia debe disminuirse y la repetición de pulsos hacerse más lenta. Si el sistema lo permite, deben seleccionarse longitudes de onda más hacia 800-1000 nm.

Para obtener una depilación satisfactoria (Eliminación de aproximadamente el 90% de los folículos pilosos de un área específica) se requieren por lo menos 6 sesiones.

Área anatómica No. De sesiones Intervalo entre sesiones

Bigote 8 – 10 1 mes

Barbilla 8 – 10 1 mes

Axilas 6 – 8 1 mes

Bikini 6 – 8 1-2 meses

Piernas 6 – 8 2-3 meses

El cuadro anterior muestra los promedios encontrados en pieles latinas.

En Bogotá Colombia con los cuales la mayoría de pacientes se encuentran satisfechos con el resultado de su depilación.

Estos pacientes posiblemente requerirán de sesiones de mantenimiento una a dos veces por año.

RECOMENDACIONES PARA LA DEPILACIÓN EN PIELES LATINAS.

Mientras se adquiere experiencia seleccionar pacientes con vellos oscuros y piel lo más blanca posible (fitzpatrick III).

Evitar pacientes con piel bronceada recientemente.

Evitar pacientes que deseen broncearse después del procedimiento.

El paciente debe rasurarse el área a depilar 3 días antes del procedimiento, especialmente si se trata de piernas, brazos o espalda.

En el consultorio se recomienda rasurar con máquina eléctrica y no afeitar el área, con el fin de evitar pequeñas lesiones con sangrado (hemoglobina) que pueden interactuar con la luz de depilación.

Comenzar con fluencias bajas (15 a 20 j/cm2) con los láser de rubí y alexandrita, y con 2 desviaciones a la izquierda, de la fluencia recomendada en el epilight.

Siempre realizar test de prueba con tres fluencias diferentes y leer el resultado a las 24 horas.

En el test de prueba debe buscarse la máxima fluencia que produzca edema del folículo, leve eritema y desprendimiento fácil de 1 de cada 3 vellos del área, sin evidente quemadura de la epidermis, ni formación de ampollas.

Aplicar siempre gel frío, manteniéndolo en la nevera. El gel de depilación es diferente al gel utilizado en ultrasonido. Este último tiene una tenue coloración azul que interfiere con la adecuada transmisión de la luz. La utilización del gel inapropiado puede ocasionar quemaduras de la piel.

En la depilación de áreas grandes, tales como piernas, brazos o espalda, se recomienda subdividir la zona con el fin de aplicar secuencialmente el gel frío en áreas pequeñas y tener un mejor control de la zona a depilar.

El uso de anestesia tópica se recomienda en pacientes con umbrales de dolor bajo.

Para la depilación de grandes áreas se recomienda una premedicación suave con el fin de brindarle al paciente el mayor confort.

La toma de fotografías pre y post-tratamiento son importantes como documentación y para la observación de la mejoría alcanzada.

La utilización de una camilla cómoda es indispensable para procedimientos demorados (piernas por ejemplo).

Se recomienda siempre la utilización de gafas protectoras y plantillas guía.

Nunca repasar o utilizar más de un solo pulso en la misma área, ya que esto significa una doble entrega de energía.

La depilación con sistemas de luz causa un leve dolor con cada pulso, similar al golpe con una banda elástica sobre la piel; generalmente es muy bien tolerado por los pacientes. Un signo de alarma es el dolor intenso, lo cual nos puede indicar la utilización de una fluencia excesiva.

A medida que ganamos experiencia podemos realizar depilaciones en pieles más oscuras, siempre teniendo en mente que la posibilidad de complicaciones es mayor.

Complicaciones.

Depilación ineficaz por uso de bajas fluencias. Debemos buscar siempre la máxima fluencia que sea tolerada por la piel sin daño epidérmico (Edema folicular, eritema leve y extracción fácil e inmediata de 1 de cada 3 vellos del área tratada).

Quemaduras epidérmicas: se presentan como costras superficiales que pueden permanecer por 8 a 10 días; se recomienda utilizar una crema humectante y protección solar.

Ampollas o flictenas que aparecen minutos u horas después de la depilación; son indicativas de exceso de fluencia. Se recomienda aplicar una crema esteroide-antibiótica por varios días y evitar la exposición al sol por varias semanas.

Estas lesiones pueden dejar cambios de hiperpigmentación post-inflamatoria por semanas o meses.

En pieles oscuras, las fluencias excesivas pueden llevar a cambios de hipopigmentación transitoria (meses) o definitiva (años).

El uso adecuado de la tecnología permite excelentes resultados con un mínimo porcentaje de complicaciones.

Una satisfactoria depilación se obtiene cuando se logra la eliminación de aproximadamente el 90 % de los folículos pilosos del área tratada. El crecimiento posterior de los folículos restantes se retarda notoriamente y su calidad queda alterada en consistencia y coloración lo que le da un aspecto más de lanugo que de vello

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